Een 34-jarige Japanner met een voorgeschiedenis van maagzweren van 20 jaar, regelmatig gebruik van esomeprazol gedurende de afgelopen 3 jaar, geen bekende allergieën en geen voorgeschiedenis van nier- of oogziekten werd verwezen naar de spoedafdeling van zijn ziekenhuis met klachten van 2 dagen koorts van 40 °C, hoofdpijn, myalgie, algemene vermoeidheid en braken. Deze symptomen ontwikkelden zich 2 dagen na een incisie van een vinger met een kleine hoeveelheid bloedingen als gevolg van een verwonding tijdens het schoonmaken van rioolbuizen. Een snelle test voor influenza A en B antilichamen was negatief; uit bezorgdheid over bacteriële infecties werd hij behandeld met amoxicilline en ibuprofen. Zijn symptomen verbeterden niet gedurende 5 dagen en hij werd verwezen naar de neurologische afdeling van een ander ziekenhuis op dag 6 van de ziekte. Bij opname was hij alert. Hoofdpijn en nekpijn werden veroorzaakt door zijn beweging. Zijn temperatuur was 38,5 °C, hartslag 88 slagen/minuut en bloeddruk 133/69 mmHg. Hoewel de vinger geen roodheid, zwelling of abcesvorming vertoonde, onthulde het lichamelijk onderzoek bilaterale cervicale en inguinale lymfadenopathie met gevoeligheid. Als tekenen van meningeale irritatie waren nekstijfheid positief en Kernig-symptoom positief op 60 graden. Geen andere neurologische tekens werden opgemerkt. WBC telling was 8200/mm3, met 70% neutrofielen, 12,5% lymfocyten, 8,0% eosinofielen en 9,3% monocytes. Serum creatinine (Cre) was 0,91 mg/dL (80 μmol/L), en bloed ureum was 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). Erythrocyte sedimentatie was 55 mm/uur, en serum C-reactief eiwit (CRP) was 11,58 mg/dL. Urine was negatief voor glucose en eiwit, het sediment bevatte < 1 witte cel en < 1 rode cel per hoog-vermogen veld, en twee bloedkweken waren negatief. Computed tomography (CT) scan van de hersenen identificeerde geen bron van koorts. Een lumbale punctie werd ook uitgevoerd in de neurologische afdeling. Zijn cerebrospinale vloeistof (CSF) was helder en kleurloos. Initiële druk was hoog op 235 mmH2O. CSF cel telling was 1 × 106 cellen/L (1/μL) zonder rode bloedcellen, bloedsuiker was 3,66 mmol/L (66 mg/dL) [bloedsuiker 5,55 mmol/L (100 mg/dL)], en eiwit was 0,31 g/L (31 mg/dL); geen organismen werden waargenomen op Gram vlek. Geen bacteriële groei werd gedetecteerd in flessen van CSF en in flessen van bloed. Vervolgens werd behandeling met oraal levofloxacin 500 mg/dag gestart op dag 6 van de ziekte. Niet-steroïde anti-inflammatoire middelen/geneesmiddelen (NSAIDs), dat wil zeggen diclofenac natrium suppositories 25 mg, werden ook drie keer per dag gedurende een week toegediend tot remissie van hoge koorts op dag 13 van de ziekte. Na de initiatie van de behandeling, in tegenstelling tot de verbetering van de inflammatoire bevindingen en parameters, nierfunctie verslechterde. Serum CRP niveaus waren 11,58, 9,01, en 0,67 mg/dL, en serum Cre niveaus waren 0,98, 1,28, en 2,74 mg/dL op dag 6, 9, en 17 van de ziekte, respectievelijk. WBC telling was 10,600/mm3, met milde verhoogde 12,5% eosinofielen (referentiewaarde < 6,0%) op dag 11. Er was geen huiduitbraak op de extremiteiten. Levofloxacin en esomeprazole werden stopgezet op dag 17, en snelle vermindering van nierfunctie gevraagd een overdracht naar ons ziekenhuis op dag 20 van de ziekte voor verdere evaluatie en beheer. Bij opname was hij zonder koorts en zonder klachten. Er was geen gewichtstoename of pretibiaal pitting oedeem. De vinger snee was genezen zonder littekens of roodheid, en bilaterale cervicale en inguinale lymfadenopathie was afgenomen met weinig gevoeligheid. Laboratoriumstudies toonden een WBC telling van 10,000/mm3, met 60% neutrofielen, 25% lymfocyten, 8,0% eosinofielen, en 4,0% monocytes. Erythrocyte sedimentatie was 22 mm/uur, serum CRP was 0,85 mg/dL, serum Cre was 2,09 mg/dL (185 μmol/L), bloed ureum was 27,3 mg/dL (9,4 mmol/L), serum beta-2-microglobuline was 3,8 mg/L (referentiewaarde < 2,0 mg/L), urine beta-2-microglobuline was 1589 μg/L (referentiewaarde < 229 μg/L), en urine N-acetyl-β-d-glucosaminidase (NAG) was 7,9 IU/L (referentiewaarde < 6,9 IU/L). De resultaten van laboratoriumtesten toonden aan dat de niveaus van natrium, kalium, chloride, calcium, totaal eiwit, albumine, aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), en urinezuur waren normaal. IgG was 1073 mg/dL, immunoglobuline A (IgA) was 129 mg/dL, en IgM was 78 mg/dL. Urine bleef negatief voor glucose en eiwit, en het sediment bevatte 0-1 witte cel en 0-1 rode cel per hoog-vermogen veld. Serum cystatin C meting was 1,79 mg/L (referentiewaarde 0,57-1,01 mg/L), en glomerulaire filtratie rate (GFR) was 61 ml/min/m2. Zijn fractionele excretie van natrium (FeNa) was verhoogd tot 2,1% (referentiewaarde < 1%). Neurosonografie onthulde normaal niveau in weerstand index. Een percutane nierbiopsie uitgevoerd op dag 22 van de ziekte toonde een focale of gordel-achtige verdeling van talrijke mononucleaire celinfiltraten in het interstitium, geassocieerd met focale tubulaire atrofie, tubulointerstitiële oedeem, en milde tubulitis. De matige diffuse interstitiële ontsteking bestond uit lymfocyten en eosinofielen met milde fibrose. Vier interstitiële granulomen bestaande uit lymfocyt-, plasmacel-, macrofage-, epithelioïde cellen, en meercellige gigantische cellen werden geïdentificeerd. Glomerulaire en vasculaire structuren waren goed bewaard. Immunofluorescentie toonde geen bewijs van IgG, IgA, IgM, of immuuncomplex afzetting. Zuurbestendige kleuring voor Mycobacterium was negatief, en Grocott kleuring voor detectie van schimmels was ook negatief. ACE-niveau was normaal (11.4 U/L) (referentiewaarde 8.3–21.4 U/L). Thoraxröntgen en computertomografie onthulden geen abnormale massa's, of mediastinale of hilaire lymfadenopathie in de longen. Gallium scintigrafie toonde geen abnormale accumulaties. Saksische testresultaten waren normaal (5.10 g/2 minuten) (referentiewaarde > 2.00 g/2 minuten). Anti-neutrofiele cytoplasmatische antilichaam (ANCA), MPO-ANCA, PR3-ANCA, anti-nucleaire antilichaam (ANA), anti-SS-A/SS-B, anti-beta-2GPI, anti-RNP, anti-Sm, anti-dsDNA, anti-ssDNA, anti-Scl70, en anti-glomerulaire basement membrane (anti-GBM) antilichamen waren negatief. IgG4 was op een normaal niveau, oplosbare IL-2 receptor was 1050 U/mL (referentiewaarde 157–474 U/mL), en IgG-, IgA-, en IgM-specifieke antilichamen tegen Chlamydia duidden niet op een recente infectie. Serologie voor humaan immunodeficiëntievirussen (HIV's) 1 en 2, hepatitis B, en hepatitis C waren negatief. Anti-Treponema pallidum was negatief, Epstein–Barr (EBV), bof, en cytomegalovirus (CMV) serologie was niet compatibel met acute infectie. Volgens deze bevindingen stelden we de diagnose van granulomateuze interstitiële nefritis. Op dag 29 van de ziekte verschenen pijn in het oog, conjunctivale hyperemie, gevoeligheid, fotofobie en wazig zicht in beide ogen. De best gecorrigeerde gezichtsscherpte (BCVA) was 1,2 in het rechteroog en 1,5 in het linkeroog. De intraoculaire druk was normaal (rechts 11 mmHg/links 14 mmHg) met diepe voorste kamer. Onderzoek met de spleetlamp onthulde iritis en keratische neerslag (ontsteking van het endotheel van de cornea) in beide ogen. De cellen in de voorste kamer waren 1+ rechts en 0,5+ links. Uitgespreid fundoscopisch onderzoek onthulde dat de retina en het glaslichaam niet-specifieke bevindingen hadden. Geen koorts en geen lymfadenopathie werden waargenomen. Vandaar dat de diagnose van acute tubulointerstitiële nefritis en bilateraal uveïtis (TINU) syndroom werd gesteld en oftalmische steroïde therapie werd geïnitieerd. Symptomen van uveïtis, oogpijn, roodheid en wazig zicht verdwenen in 1 week. Keratische neerslag werd in 1 week verminderd en verdween in 2 weken. Zijn serum Cre niveau verbeterde geleidelijk tot 1,29 mg/dL op dag 44 van de ziekte zonder enige systemische medische interventies, en systemische steroïde therapie werd niet voorzien gedurende de loop van de ziekte. Milde verhoging van eosinofielen werd geleidelijk verbeterd. Percentage van perifere eosinofielen/totaal WBC telling was 8,0%/10000, 11,6 %/6700, en 5,0%/7600 op dag 20, 24, en 44 van de ziekte, respectievelijk. Om toxoplasmose uit te sluiten, die ook kan leiden tot lymfadenopathie, meningitis en uveïtis, werden op dag 37 van de ziekte toxoplasma-specifieke IgG- en IgM-titres beoordeeld en bleken deze positief te zijn met respectievelijk 219 IU/mL (referentiewaarde < 6 U/mL) en 4,2 IE/mL (referentiewaarde < 0,8 U/mL). Hij had een hond als huisdier, maar geen kat. Ondanks de positiviteit van toxoplasma IgM-antilichaam reageerde de bilaterale uveïtis goed op de oogsteroïde therapie, verdween de lymfadenopathie en werden geen tekenen van meningitis waargenomen. We besloten dat antimicrobiële therapie niet nodig was en hij werd op dag 44 van de ziekte ontslagen. De door een commercieel opgezette klinische diagnostische testdienst (SRL, Inc., Tokio, Japan) uitgevoerde drug-geïnduceerde lymfocyt-stimulatie test (DLST) of lymfocyt-transformatie test (LTT) bevestigde dat de patiënt een negatieve stimulatie-index (SI) score had voor levofloxacin, esomeprazole, ceftriaxone en amoxicillin, terwijl hij een hoge SI-score had uitsluitend voor diclofenac natrium van 207% (referentiewaarde < 180%). Na ontslag werd geen terugkeer van uveïtis vastgesteld en de oftalmische steroïde werd na 2 maanden gebruik stopgezet. De titer van IgM van Toxoplasma bleef echter op een hoog niveau gedurende nog eens 6 maanden; we wisten niet zeker of Toxoplasma-infectie betrokken was bij dit TINU-syndroom. Om deze vraag te beantwoorden werd een toxoplasmabepaling van IgG uitgevoerd met serum van dag 20 van de ziekte dat in de vriezer bewaard werd en met vers serum van dag 239 van de ziekte. De test werd uitgevoerd door een laboratoriumbedrijf (SRL) met behulp van Platelia (TM) TOXO IgG AVIDITY (Bio-Rad) volgens het protocol van de fabrikant. Kort gezegd werd de optische dichtheid (OD) die Toxoplasma IgG in serum aangeeft gemeten met behulp van een enzymgekoppelde immunosorbent-assay (ELISA) nadat de band tussen antilichaam en antigeen was losgemaakt. Ureum werd gebruikt als losmakend middel. Het doelantigeen van de ELISA werd gezuiverd van Toxoplasma gondii RH-stam. De aviditeitsindex (AI) werd gemeten met behulp van de verhouding van OD(losmakend middel behandeld) tot OD(losmakend middel onbehandeld). De AI van de bovengenoemde monsters was 0,62 (dag 20) en 0,66 (dag 239) (referentiewaarde: lage AI < 0,4, midden 0,4 ≤ AI < 0,5, hoge 0,5 ≤ AI), wat duidt op een chronologisch verre infectie van meer dan 5 maanden voor het begin van de koorts. Daarom hebben we vastgesteld dat de pathogenese van TINU-syndroom in ons geval niet betrokken was bij een recente infectie van Toxoplasma. Gedurende de 18 maanden van follow-up werd geen recidief van nierdisfunctie waargenomen; de serum Cre-niveaus waren 1.21, 1.03, en 1.04 mg/dL op dag 71, 92, en 239 van de ziekte, respectievelijk. Het urine-beta-2-microglobulin werd gereduceerd tot 234 μg/L (referentiewaarde < 229 μg/L) op dag 204 van de ziekte. HLA-typering toonde HLA-A3101, HLA-A3303, HLA-B4002, HLA-B4403, HLA-DR0802, HLA-DR1302. HLA-DQB1 0302, en HLA-DQB1 0604, waarvan geen enkele een sterke associatie met TINU-syndroom vertoonde.