In 2015, werd een voorheen gezonde 26-jarige vrouw gediagnosticeerd met algemene malaise en hoofdpijnen. De laboratoriumafwijkingen waren opmerkelijk met een totaal aantal witte bloedcellen (WBC) van 121.2 × 109/L (referentiewaarde (RR) 4.0-11.0 × 109/L) met 3% basofielen, 4% eosinofielen en 1% circulerende myeloblasten. Het hemoglobinegehalte (Hgb) was 11.9 g/dL (RR 11.4-15.0 g/dL). Een abdominale echografie toonde een mild vergrote milt van 14 cm in craniocaudale lengte, met een EUTOS langetermijnoverleving (ETLS) score van 0.86 indicatief voor laag risico. BM biopsie specimen toonde een 100% cellulaire merg met gemarkeerde myeloïde hyperplasie (myeloïde: erythroid (M: E) ratio van 20:1), eosinofilie (10%), basofilie (3%), en < 5% myeloblasten. Zowel chromosale als fluorescentie in situ hybridisatie analyse toonde de aanwezigheid van Ph chromosale aan in 94% van de cellen. Chromosale analyse identificeerde ook een gemeenschappelijke chromosale polymorfie, inv9 (p12q13), aanwezig in alle metafase cellen zonder klinische betekenis.RT-qPCR voor het BCR::ABL1 fusie transcript p210 was 158.015%. Gebaseerd op deze bevindingen werd de patiënt gediagnosticeerd met CP-CML. Haar complexe behandelingskuur en moleculaire responsen worden getoond in Fig.. Aanvankelijk werd ze gedurende 4 dagen behandeld met hydroxyurea en daarna werd ze gestart met nilotinib. Na 9 maanden therapie was BCR::ABL1 12.882% en werd nilotinib stopgezet omdat het volledige bloedbeeld (CBC) pancytopenie met WBC van 2.3 × 109/L, absolute neutrofielentelling (ANC) van 1.6 × 109/L (RR 1.8–7.8 × 109/L), Hgb van 8.8 g/dL en bloedplaatjes van 59 × 109/L (RR 143–382 × 109/L) vertoonde. BM biopsie toonde TKI-gerelateerde aplasie. BCR::ABL1 kinase domeinanalyse was negatief. Na 2 maanden zonder behandeling en verbetering van haar CBC werd onze patiënte gestart met dasatinib 100 mg dagelijks. Haar BCR::ABL1 nadir was 4.4% na 4 maanden, maar dasatinib werd stopgezet vanwege transfusie-afhankelijke anemie en trombocytopenie. Ondanks het feit dat haar telling herstelde na de behandeling, bleef haar BCR::ABL1 IS toenemen tot 60–88%. De patiënte en de behandelaars besloten dat een lagere dosis dasatinib waarschijnlijk niet voldoende zou zijn om de ziekte onder controle te houden, omdat ze niet konden doorgaan met de volledige dosis. Daarom werd ze overgeschakeld op imatinib 400 mg dagelijks na zes maanden zonder TKIs. Gedurende de volgende 26 maanden was ze af en toe therapietrouw met imatinib. Ondanks het feit dat ze een belangrijke moleculaire respons bereikte, werd ze overgeschakeld op bosutinib omdat ze ondraaglijke gastrointestinale klachten had. Ze werd behandeld met bosutinib gedurende 7 maanden voordat ze overgeschakeld werd op omacetaxine vanwege een ontoereikende respons. Opnieuw was de mutatieanalyse niet onthuld. Ze werd beoordeeld op allogene stamceltransplantatie (HSCT) en had een volledig humane leukocyt-antigeen gematchte niet-verwante donor beschikbaar, maar ging nooit verder vanwege angst. Na 2 weken omacetaxine therapie, leed de patiënte aan een kaakfractuur die meerdere operaties vereiste. Ze werd gedurende 1 jaar niet gevolgd maar nadat ze de zorg hervatte, werd ze overgeschakeld naar een verminderde dosis nilotinib gedurende 1,5 jaar. In 4/2022 vertoonde ze nieuw ontstane pancytopenie (Hb 8.8 g/dL, ANC 1.2 × 109/L, bloedplaatjes 22 × 109/L), normale WBC 4.2 × 109/L), waardoor er bezorgdheid ontstond over de toxiciteit van het geneesmiddel. Nilotinib werd onmiddellijk stopgezet en een BM-onderzoek werd uitgevoerd. De BM aspiratesmeersels waren hemodilutie maar vertoonden een overheersing van erythroïde cellen, zonder dysplasie of een toename van myeloblasten of pronormoblasten. IJzerkleuring toonde de aanwezigheid van opslagijzer zonder ringvormige sideroblasten. De BM kernbiopsie toonde een hypercellulair merg (90%) met een aanzienlijke toename van erythroïde cellen met een omgekeerde M:E-verhouding van 1:10. Zowel erythroïde als myeloïde cellen vertoonden een volledige rijping. Megakaryocyten waren aanwezig in normale aantallen met een onopvallende morfologie. Immunohistochemische (IHC) analyse benadrukte de proliferatie van rijpende erythroïde cellen (90% van de celdichtheid van het merg) via CD71-kleuring en erythroïde precursoren (10% van de erythroïde cellen) via E-cadherin-kleuring. TP53 vertoonde een wild-type patroon in erythroïde cellen. CD61-kleuring benadrukte megakaryocyten met een variabele morfologie. CD34-positieve blastocellen waren niet toegenomen en reticulin-kleuring toonde een graad 2/3 reticulin-fibrose (niet getoond). CML-transformatie naar zuivere erythroïde leukemie (PEL) werd uitgesloten door de afwezigheid van verhoogde proerythroblasten, het gebrek aan morfologische dysplasie en de afwezigheid van TP53-mutatie via IHC. Verrassend genoeg onthulde chromosale analyse de aanwezigheid van t(9;22) (q34;q11.2) in 19 van de 20 metafase cellen, samen met de eerder gedetecteerde chromosale polymorfisme variant inv9 (p12q13). Het IS BCR:ABL1 niveau was 20.7%. Uitgebreide NGS uitgevoerd door FoundationOne bevestigde het BCR::ABL1 fusie transcript (p210) zonder detectie van andere pathogene varianten. De diagnose van de erytroïde variant van CML werd bevestigd op basis van het ziektebepalende Ph chromosoom. De patiënt blijft afnemen van HSCT en is sporadisch aanhankelijk aan een verminderde dosis asciminib, momenteel met transfusie-afhankelijke anemie.