Een 25-jarige primigravida patiënte werd verwezen van een nabijgelegen gezondheidscentrum naar het HEAL Africa Hospital, een multidisciplinair tertiair ziekenhuis voor de behandeling van een acuut abdomen in de 33e week van de zwangerschap. Haar belangrijkste klacht was hevige buikpijnen in verband met elke foetale beweging gedurende een periode van 1 week voorafgaand aan opname in het verwijzende gezondheidscentrum. Naast andere niet gedocumenteerde behandelingen was de patiënte behandeld met spasmolytica en hematinen zonder verlichting van haar pijn. Op 30 augustus 2019, toen de toestand van de patiënte verslechterde, werd besloten haar over te brengen voor verdere verzorging. Zij meldde zich op dezelfde datum om 21.30 uur bij de spoedgevallendienst van het ziekenhuis. Haar eerste en tweede trimester verliepen zonder complicaties. Ze kreeg prenatale zorg in een nabijgelegen kliniek waar ze werd behandeld met anthelmintische middelen, ijzer- en foliumzuursupplementen, evenals profylactische antimalariamiddelen, volgens de aanbevolen normen. De patiënte had geen obstetrische echografie gehad. Er was geen voorgeschiedenis van symptomen die duiden op seksueel overdraagbare aandoeningen zoals vaginale afscheiding of genitale zweren. over de duur van haar cyclus, ze bloedde typisch 3 dagen per cyclus en ontkende pijn of passage van bloedstolsels tijdens de menstruatie. Datums van haar laatste normale menstruatieperiode waren onbekend. De medische geschiedenis was opmerkelijk voor malaria met twee eerdere opnames in een nabijgelegen kliniek. Er was geen geschiedenis van chronische ziekten zoals hypertensie, diabetes mellitus, astma of sikkelcelziekte, en de patiënte nam geen medicijnen op een doorlopende basis. Zij was nooit op HIV getest. Ze had nooit een myomectomie of andere chirurgische ingrepen ondergaan en had geen voorgeschiedenis van bloedtransfusie. Er was geen voorgeschiedenis van betrokkenheid bij verkeersongevallen of andere ongevallen. Op sociaal vlak was de patiënte de derde in een gezin van vijf kinderen. Haar ouders en broers en zussen waren gezond en leefden nog. Er was geen familiegeschiedenis van chronische ziekten. De patiënte was gehuwd en huisvrouw en rookte geen sigaretten of dronk geen alcohol. Samengevat was dit een gezonde 25-jarige primigravida die werd opgenomen met een geschiedenis van een week van ernstige buikpijn geassocieerd met foetale bewegingen bij 33 weken zwangerschap in een anderszins ongecompliceerde zwangerschap. Bij lichamelijk onderzoek zag de patiënt er ziek uit. De vitale functies waren als volgt: hartslag van 99 slagen per minuut, bloeddruk van 120/69, ademhalingsfrequentie van 22 ademhalingen per minuut, zuurstofverzadiging van 98% op kamerslucht en temperatuur van 36,90 C. De pols van de patiënt was regelmatig en van normaal volume. Een apexslag werd gemeten in de 5e intercostale ruimte met normale S1 en S2 op auscultatie. De borstvergroting was symmetrisch en de ademgeluiden waren normaal met bilaterale goede luchttoegang. De buik was symmetrisch maar gespannen zonder chirurgische littekens. Striae gravidarum en een linea nigra waren zichtbaar. Er was een uitgesproken gevoeligheid bij palpatie van de buik, vooral in het periumbiliaal gebied en geassocieerd met elke foetale beweging. Palpatie van de lever, milt en nieren was beperkt door de gevoeligheid van de patiënte. De fundushoogte was niet goed afgelijnd maar werd geschat op 28/40 weken. Er waren geen voelbare weeën maar een uitgesproken buikgevoeligheid werd opgemerkt tijdens foetale beweging. Foetale delen waren niet gemakkelijk voelbaar door de buikwand. Bovendien waren foetale presentatie en foetale ligging niet gemakkelijk te beoordelen tijdens het lichamelijk onderzoek. Een regelmatig foetaal hart van 148 slagen per minuut werd geausculteerd in het mesogastrium. De vulva en vagina waren normaal. De cervix was lang, achterste en niet opgewonden. De os was gesloten. Geen abnormale afscheiding werd opgemerkt. Een diagnose van een acuut abdomen in het derde trimester van de zwangerschap werd gesteld en acute peritonitis werd vermoed. Differentiële diagnose omvatte appendiculaire of andere darmperforatie. De patiënte werd opgenomen in het ziekenhuis. Een spoed-echografie toonde een enkele levensvatbare zwangerschap aan 33 weken zwangerschap met een laaggelegen placenta en oligoamnios. Het initiële hemoglobinegehalte was 8,1 g/dl met een hematocriet van 22,6%. Nadat intraveneuze toegang verkregen was, werden intraveneuze vloeistoffen en een eerste pijnbestrijding gestart. De patiënt werd geadviseerd en gaf toestemming voor een noodlaparotomie. Ze werd naar de operatiekamer gebracht en kreeg een algemene verdoving met endotracheale intubatie. Zowel een verloskundige als een algemene chirurg schrobde voor de zaak. Een sub-umbilicale incisie werd gemaakt en vervolgens verlengd boven de navel. Bij het betreden van de buikholte werd een enorme roodachtige massa geïdentificeerd. Foetale delen waren zichtbaar door de membranen die de massa afbakenden. Er was minimale meconiumbevuilde vruchtwater rond de baby. Bij digitale opening van de massa werd een levende 2000 g vrouwelijke baby in longitudinale ligging met het hoofd in het moederbekken afgeleverd [Fig. ]. APGAR scores waren 8, 6 en 9 op 1, 5 en 10 min. De baby werd onmiddellijk naar neonatologie gebracht voor grondige screening door het team kindergeneeskunde en werd gezond bevonden zonder congenitale afwijkingen. Een zorgvuldige verkenning van de buik onthulde een placenta die op het grotere omentum en op het mesenterium van de dunne darm was geïmplanteerd [Fig. ]. Er was geen scheidingsvlak en elke manoeuvre om de placenta te verwijderen was vatbaar voor bloedingen. Er werd besloten om de placenta op zijn plaats te laten. Membranen werden verwijderd en de navelstreng werd dicht bij de placenta-insertie doorgesneden. De patiënt bleef hemodynamisch stabiel gedurende de operatie en er werden geen complicaties opgemerkt. Ze kreeg echter wel een eenheid volbloed transfusie. De patiënte werd opgenomen op de post-partum afdeling nadat ze volledig wakker was en kreeg gedurende 3 dagen parenterale antibiotica en analgetica, waarna ze werd overgedragen aan orale behandeling. Patiënte kreeg ook een behandeling met hematines. Wekelijkse echo's waren gepland evenals seriële kwantitatieve beta-HCG metingen om de status van de placenta te evalueren. De patiënte bleef stabiel in de post-operatieve periode. Haar eerste post-partum echografie toonde een intra-abdominale placenta in de hypogastrische regio die zich uitstrekte tot de linker- en rechter iliacale fossa's met bewijs van vascularisatie op Doppler. Gedeeltelijke placenta-loslating werd opgemerkt met twee zakken van ingekapselde peri-placentaal hematoma met maximale diameters van 9,39 cm en 6,78 cm elk. De voorwaarts gekantelde, voorwaarts gebogen en lege uterus was goed zichtbaar en het serum beta-HCG was > 1500 IU/ml. In de tweede postoperatieve week had de patiënte geen grote klachten. Echografie toonde opnieuw een intra-abdominale placenta in het hypogastrium, boven de uterus, met een ingekapseld peri-placentair hematoom van 8,41 cm in de langste diameter. De uterus bleef leeg, voorovergebogen, voorovergebogen. Serum beta-HCG keerde terug op 653,9 IU/ml. De patiënt herstelde zich goed en de baby leek gezond te zijn. De moeder werd naar huis gestuurd met een week lang profylactische antibiotica en een geplande opvolging aan het einde van de 6e week na de bevalling.