Een 35-jarige Aziatische man met koorts, geelzucht, dunne ontlasting, palpitaties, zwelling van beide enkels, kortademigheid, agitatie en trillen na een korte ziekte met hoest en verkoudheid. Hij werd gediagnosticeerd met thyrotoxicose als gevolg van de ziekte van Graves 2 jaar geleden en was na 6 maanden niet meer behandeld met carbimazole en propranolol. Hij gaf geen voorgeschiedenis van eerdere hepatitis infecties of bloedtransfusies. Hij had geen voorgeschiedenis van blootstelling aan leptospirose of andere etiologische agenten van acute hepatitis zoals intraveneus drugsgebruik, risicovolle seksuele ontmoetingen of consumptie van straatvoedsel. Hij ontkende elke hepatotoxische geneesmiddelbehandeling en had geen voorgeschiedenis van gewrichtspijnen of gezichtsuitslag. Hij had geen voorgeschiedenis van andere chronische ziekten. Hij consumeerde af en toe alcohol en de laatste alcoholconsumptie was ongeveer 2 maanden voor zijn huidige presentatie. Bij opname was hij koortsachtig (101.6 °F) en had hij dyspnoe, diepe icterus, trillen, zweterige huid en bilaterale pitting ankle oedema. Hij had exophthalmos maar geen proptosis, lagging van de oogleden of externe ophthalmoplegie. De schildklier was diffuus vergroot en er was geen lymfadenopathie. Hij was bij bewustzijn en rationeel zonder focale neurologische tekorten. Zijn jugular veneuze druk was verhoogd 8 cm boven de sternale hoek en de polsslag was 120/min en onregelmatig onregelmatig. De bloeddruk was 150/70 mmHg. Onderzoek van de longen onthulde eindinspiratoire bi-basale fijne crepitaties. Het onderzoek van de buik was onopvallend behalve milde gevoeligheid over het rechter hypochondrium. Zijn laboratoriumonderzoeksresultaten waren als volgt; witte bloedcel telling 2,9 × 103/mL, bloedplaatjes 59 × 103/mL, hemoglobine 11,1 g/dL, hematokrit 32,5% wat wijst op bi-cytopenie en het bloedbeeld vertoonde geen bewijs van microangiopathische hemolytische anemie. De volledige urineverslagen waren normaal, behalve voor een spoor van albumine. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT) 35 U/L (0-40), alkalische fosfatase (ALP) 259 U/L (34-104), totaal bilirubine 72,9 µmol/L (1-23,9), direct bilirubine 39,2 µmol/L, gamma glutamyltransferase 149 U/L (7-50) wat wijst op cholestase. Zijn bloedcultuur was steriel. Natrium in serum 137 mmol/L, kalium 3,9 mmol/L en creatinine 64 µmol/L (60-115). De leverfuncties; aspartaat aminotransferase (AST) 71 U/L (0-40), alanine aminotransferase (ALT