Onze patiënt was een 47-jarige man die zich met een voorgeschiedenis van toenemende pijn in de linkerarm, pijn op de borst, kortademigheid bij inspanning, af en toe droge hoest en een gewichtsverlies van 2,3 kg in de loop van de afgelopen drie maanden, bij ons meldde. Een lichamelijk onderzoek toonde 4 van de 5 zwakheden van de linker bovenarm, maar geen andere afwijkingen. Hij onderging een CT van de borstkas, die een grote massa in de linker bovenste longkwab liet zien van 6,4 cm x 3,3 cm, die de grote bloedvaten omsloot en de T3-wervelbodem binnendrong. Een video-assisted thoracoscopic biopsie van de linker bovenste longkwab liet een niet-kleincellig carcinoom zien. Meerdere mediastinale lymfeklieren, waaronder de stations L2, L4, L5 en L7, vertoonden geen tumoren. Een positron emissie tomografie (PET) scan liet een hypermetabolische opname zien in de massa maar geen mediastinale of verre metastasen. De patiënt werd gediagnosticeerd met stadium IIIA T4, N0, M0 longkanker op basis van de AJCC Cancer Staging Manual, zevende editie, staging system criteria []. Hij werd aangeboden deelname aan het RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) protocol 0617 en hij gaf toestemming. Hij werd gerandomiseerd om 74 Gy stralingstherapie te krijgen met gebruik van conventionele dagelijkse fracties van 2 Gy met gelijktijdige carboplatine en paclitaxel, gevolgd door consolidatie carboplatine en paclitaxel. Hij werd beoordeeld door een orthopedisch chirurg (JH) voor implantatie van fiducial markers voor IGRT vanwege de nabijheid van de tumor tot het ruggenmerg. Markers werden in de operatiekamer geplaatst met fluoroscopische begeleiding. Een commercieel verkrijgbare fiducial marker kit (CIVCO Medical Solutions, Kalona, IA, USA) werd gebruikt, met 1,2 mm x 3 mm gouden markers vooraf geladen in 17-gauge steriele plaatsingsnaalden. De patiënt werd verdoofd met behulp van algemene anesthesie. Een 13-gauge Jamshidi botmargebiopsienaald (CareFusion Corp., San Diego, CA, USA) werd ingevoegd in de pedicle van het T2-wervellichaam. De vooraf geladen naald met de fiducial marker werd ingevoegd door de vertebroplasty trochar, en de gouden marker werd in het bot geplaatst. Botwas werd gebruikt om de markers op hun plaats te houden. Deze procedure werd herhaald voor de T3- en T4-wervellichamen. De patiënt werd vervolgens naar huis gestuurd. Het enige bijwerking dat hij meldde na de procedure was milde pijn op de chirurgische plaatsen, die drie dagen duurde en werd gecontroleerd met vrij verkrijgbare pijnstillers. De patiënt onderging een CT simulatie voor planning van bestraling met behulp van een op maat gemaakte Alpha Cradle schuimvorm en een vleugel (Smithers Medical Products, Inc., North Canton, OH, USA). De patiënt werd gecontroleerd op immobilisatie. CT scans van de patiënt werden genomen tijdens inspiratie, expiratie en vrije ademhaling. CT simulatiebeelden werden samengevoegd met PET beelden om te helpen bij het bepalen van het doel. Het bruto tumorvolume werd geschetst tijdens inspiratie, expiratie en vrije ademhaling en samengevoegd tot een geïntegreerd doelvolume. Een marge van uitbreiding van 5 mm werd gebruikt om een klinisch doelvolume (CTV) te creëren. Een bijkomende uitbreiding van 5 mm werd gebruikt om een planningsdoelvolume (PTV) te creëren. De CTV en PTV marges werden verminderd in de gebieden van het bot om microscopische ziekteverspreiding en orgaanbeweging in dit gebied te beperken. Een vijf-straal IMRT behandelingsplan werd ontworpen om 95% dekking van de PTV te bieden met de voorgeschreven dosis van 74 Gy geleverd aan 2 Gy per fractie. De maximale ruggengraatsdosis was 48.54 Gy, met een concave dosisverdeling en een strakke dosisafname in het gebied van de invasie van het wervellichaam. De figuur toont de scherpe afname van de behandelingsdosis van 74 Gy (rood) naar de geschatte ruggengraatsdosis van 50 Gy (paars). Het volume van de long dat 20 Gy ontvangt was 17%. Het behandelingsplan, inclusief de dosisparameters voor de long, het hart en de slokdarm, was binnen de specificaties van het RTOG 0617 protocol. De behandeling werd uitgevoerd op een Trilogy™ machine (Varian Medical Systems, Inc., Palo Alto, CA, USA) met behulp van dagelijkse kilovoltage (KV) beeldvorming, die ons hielp om de fiducial markers duidelijk te visualiseren. De positie van de fiducial markers werd gemarkeerd op de DRR en overgedragen op het KV-beeld dat werd genomen op de behandelingsmachine, en passende verschuivingen werden uitgevoerd. Correcties werden uitgevoerd in de verticale, longitudinale en latitudinale richtingen zoals aangegeven. De bereik-, mediaan- en gemiddelde waarden van verschuivingen worden gerapporteerd in Tabel. Migratie van fiducial markers werd niet gemerkt tijdens de behandeling van de patiënt. De patiënt vertoonde een verbetering van de pijn en kracht in de linkerarm drie weken na de bestraling. Tegen het einde van de bestraling vertoonde hij een graad 2-esofagitis, die werd onderdrukt met een aangepaste voeding en sucralfaat indien nodig. Zijn esofagitis verdween vier weken na de voltooiing van de behandeling. Een CT-scan van de borst en buik, verkregen 10 maanden na de bestraling, toonde een stabiele asymmetrie van de weke delen in het mediastinum, zonder bewijs van recidief of metastatische ziekte. Tijdens zijn follow-upbezoek na een jaar, meldde de patiënt graad 1 dyspneu bij inspanning, maar was verder asymptomatisch.