Een 40-jarige Japanse primigravida met American Society of Anesthesiologists Performance Status 1 werd ingepland voor een keizersnede omdat de placenta laag zat met 38 weken zwangerschap. Haar voorgeschiedenis was onopvallend. Gecombineerde spinale-epidurale anesthesie (CSEA) werd gepland voor de operatie. De patiënt werd in een zijligging op de rechterkant geplaatst. 83% alcohol met 0,5% chloorhexidine werd gebruikt voor de huidvoorbereiding. Een 16-gauge CSEcure® naald (Smiths Medical Japan, Tokio, Japan) werd in het L2-3 tussenruimte geplaatst. Verlies van weerstand tegen zoutoplossing werd gemerkt op 3,3 cm met een mediane benadering. Een 27-gauge potloodpuntnaald werd 5 mm ingeschoven. Toen de spinale naald werd doorgeduwd, ervoer de patiënt uitstralende pijn in haar rechterbeen, wat haar helaas dwong om te bewegen. Op dat moment identificeerden we UDP met een constante stroom van heldere cerebrospinale vloeistof. De epidurale naald werd onmiddellijk verwijderd. CSEA werd opnieuw uitgevoerd in de L3-4 tussenruimte met een identieke 16-gauge naald, met verlies van weerstand tegen zoutoplossing op 3,0 cm gevolgd door een onopvallende naald-naald spinale tap. We injecteerden 8 mg hyperbare bupivacaïne en 20 μg fentanyl intrathecally, en plaatsten een 17-gauge Perifix® katheter (B Braun, Tokio, Japan) epiduraal. Er waren geen tekenen van CSF terugstroming noch bloed terugstroming door de naald of de katheter. CSEA resulteerde in een ontoereikende blokkade op het niveau van Th12. Een beslissing werd genomen om aanvullende epidurale anesthesie te doen op het niveau van Th12-L1 met een 17-gauge Uniever® naald (Unisys, Tokio) met 6 ml epidurale 0,75% ropivacaïne, wat voldoende anesthesie opleverde voor de operatie, zonder complicaties. De rest van de bevalling was onopvallend. 18 uur na de bevalling meldde de patiënte posturale hoofdpijn en stijve nek, consistent met PDPH. Haar symptomen waren niet te behandelen met conservatieve behandeling, zoals intraveneuze hydratatie en bedrust, evenals orale loxoprofen natrium. Een AEBP werd uitgevoerd ongeveer 44 uur na de bevalling met 20 ml autoloog bloed geïnjecteerd in de L3-4 tussenruimte met een mediane benadering met behulp van een 17 gauge Tuohy naald. Rugpijn of neurologische symptomen werden niet opgemerkt op dat moment. Symptomen verdwenen tijdelijk, maar kwamen 2 dagen later terug. Vijf dagen na de bevalling werd een herhaalde AEBP uitgevoerd met 20 ml autoloog bloed in de L2-3 tussenruimte, waar de UDP had plaatsgevonden, met behulp van een paramediane benadering. Deze procedures werden uitgevoerd door de meest ervaren anesthesisten die beschikbaar waren, met behulp van een povidonjodinehuidpreparaat voor elke procedure. Tijdens de tweede AEBP meldde de patiënte pijn in de rug, billen en achterkant van de onderste extremiteiten, evenals bilaterale S1 radiculaire pijn. Na de tweede AEBP verdween PDPH snel, maar ernstige en tijdelijke symptomen werden waargenomen. De patiënte kon haar benen niet meer dan 135° strekken door uitstralende pijn. Geen dysurie was aanwezig. MRI toonde intrathecale uitgestrekte subduraal hematoom rond een samengestelde cauda equina van L3 tot L4 en een andere soortgelijke laesie op het L5 wervelniveau. Geen tekenen van epiduraal hematoom of infectie werden geïdentificeerd. Subduraal hematoom en adhesieve arachnoiditis werden gediagnosticeerd en orale analgetische therapie werd voortgezet. Acht dagen later toonde een herhaalde MRI-onderzoek gedeeltelijke verbeteringen. Een maand na de bevalling omvatte haar resterende neurologische symptomen af en toe ongemakken in de rechter achterste dij. De patiënte besloot alleen verdere evaluatie te vragen als de symptomen zouden verergeren en weigerde verdere radiologische studies op dat moment.