Een 83-jarige man met een voorgeschiedenis van twee myocard infarcten, chronische obstructieve pulmonaire ziekte en hyperlipidemie werd kort voor middernacht naar de spoedgevallendienst gebracht met scherpe pijn op de borst, misselijkheid en dyspneu. De patiënt verklaarde dat hij de afgelopen week last had van ongemakken op de borst en voedselintolerantie, maar dat zijn symptomen vanavond veel erger waren. Hij vermeldde geen uitlokkende gebeurtenis, recent trauma of verergerende factoren. Bij onderzoek leek hij zich niet op zijn gemak te voelen, was hij angstig en stond hij in een semi-tripodpositie. De vitale functies waren relevant met een hartslag van 144, systolische bloeddruk van 180 s en een zuurstofverzadiging van 89% op 1L O2 via een neussonde. Op te merken is dat de patiënt 67,2 kg woog en 173 cm lang was. Uit de grafiekbeoordeling bleek dat hij sinds zijn laatste medische bezoek ongeveer 4 kg was afgevallen (laatste geregistreerde gewicht in de grafiek was 71,2 kg). Primaire onderzoek was over het algemeen onopvallend. De luchtwegen waren veilig, de ademhaling van de patiënt verbeterde met 3 L zuurstof, ademgeluiden waren aanwezig en bilateraal gelijk, vasculaire toegang werd verkregen en de GCS was 15. Er werd intraveneuze pijnmedicatie gegeven die de bloeddruk van de patiënt verbeterde tot een systolische druk van 140 s. Gezien het algemene klinische beeld van deze patiënt waren de meest dringende ziekteprocessen inclusief myocardiaal infarct (gezien de geschiedenis van coronaire arterie ziekte en eerdere infarcten), aortadissectie (gezien de symptomen, hypertensie en medische geschiedenis), pneumothorax, pulmonaire embolie (de vorige twee diagnoses gezien zijn pijn op de borst en verminderde O2 zelfs op 1 L zuurstof), en ruptuur van de hartwand (gezien de meerdere eerdere MIs). Andere overwegingen zijn congestief hartfalen, hypertensieve crisis, en een onderliggende infectie. Laboratoria werden getrokken om een CBC, nierpaneel, hartpaneel, lactaat en een type en kruis te bevatten. Het ECG was onopvallend. Een thoraxfoto werd verkregen die een verwijd mediastinum onthulde, hart (tamponade, wandruptuur) en slokdarmpathologie (ruptuur versus andere massa's) staan nu bovenaan de lijst van diagnoses. De laboratoria bleven in afwachting. Gezien zijn nu algehele hemodynamisch stabiele status en klinische verbetering werd besloten om een CT-scan van de borst/buik/bekken te verkrijgen die het volgende onthulde van 19.000/mcL, creatinine van 1.4 mg/dL, lactaat van 3.94 mmol/L, en troponine van 0.101 ng/mL. Hoewel er geen officiële lezing van de beelden onmiddellijk beschikbaar was, was een voorlopige lezing door het team bezorgd over mega-esophagus versus een beknelde hiatale hernia. Behandeling van de pathologie om de mate van stress op het hart (verhoogde troponine), ischemie (zoals blijkt uit de WBC en lactaat), en mogelijkheid voor toekomstige perforatie waren nu de primaire doelen. Nachtelijke Hawk radiologie werd gecontacteerd voor een noodlezing, die verklaarde dat de beelden consistent waren met een ernstig verwijde slokdarm. Er werden geen pulmonaire embolieën gevisualiseerd, en er werden geen andere acute afwijkingen gerapporteerd. De bevindingen, behandelingswijzen, risico's en voordelen werden in detail besproken met de patiënt. Gezien zijn verwijde slokdarm die ernstig genoeg was om pijn op de borst, kortademigheid, veranderingen in vitale functies, verhoogde WBC-waarden, verhoogde lactaatwaarden en een verhoogde hartbelasting te veroorzaken, werd een endoscopie van de slokdarm, maag en twaalfvingerige darm (EGD) aanbevolen, mogelijk met video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), een mogelijke thoracotomie, een mogelijke laparoscopie en een mogelijke laparotomie. Het doel was om het gebied direct te visualiseren, decompressie te bewerkstelligen en eventuele defecten te herstellen. De patiënt was het volledig eens met het plan en werd kort daarna naar de operatiekamer gebracht. In de tussentijd kreeg de patiënt, gezien de locatie van de pathologie en de bezorgdheid over het ontwikkelen van een septisch beeld, een breedspectrumantibioticum en een antischimmelmiddel. Op EGD werd de oesofageale distensie van de patiënt gevonden als gevolg van een grote bezoar die zich uitstrekte van de broncho-aortale regio van de slokdarm tot zijn onderste slokdarmsfincter. De bezoar was een fytobezoar, met bewijs van medicijnen en voedseldeeltjes (vlees, groenten) die erin waren opgenomen. Het oesofageale weefsel leek dun en leek de oorzaak te zijn van de lab-verstoringen van de patiënt, creatinine van 0.9 mg/dL (van 1.4 mg/dL), lactaat van 0.86 mmol/L (van 3.94 mmol/L) en een troponine van 0.046 ng/mL (van 0.101 ng/mL). In de operatiekamer werd een discussie gevoerd tussen het chirurgisch team, de anesthesie en de gastro-enterologie (via telefoon) om de planning te bespreken. Gezien de hemodynamische stabiliteit, de verbetering van de laboratoriumwaarden en de eerdere CT-scan die geen duidelijke aanwijzingen van een lek toonde, werd besloten om de procedure te beëindigen voor verdere reanimatie met plannen om terug te keren naar de OK voor een tussentijdse endoscopie om de slokdarm opnieuw te beoordelen. In de tussentijd werd de patiënt op een breedspectrumantibioticum gehouden (inclusief antifungale dekking). Hij kreeg niets te eten of te drinken en werd opgenomen op de intensive care. De patiënt bleef de hele nacht hemodynamisch normaal en klinisch stabiel. Het multidisciplinaire team bepaalde dat de beste manier van handelen was om de bezoar volledig te verwijderen, een NG-tube te plaatsen, voeding en medische optimalisatie, een onderzoek voor mogelijke onderliggende slokdarmpathologie (inclusief een EGD, manometrie en pH-sonde) en een eventuele endoscopische versus chirurgische behandeling van de vastgestelde aandoening. Het bovenstaande werd opnieuw doorgegeven aan de patiënt en zijn familie die het plan volledig steunden. De bezoar werd volledig verwijderd en de slokdarm werd geïnspecteerd op de integriteit van de lumen. Een NG-tube kon zorgvuldig worden geplaatst onder directe visualisatie. De patiënt herstelde goed en werd uiteindelijk naar de gewone chirurgische afdeling verwezen. Tijdens zijn verblijf kreeg hij een gastrostomiebuis voor voedingsondersteuning en voedingsoptimalisatie. Hij onderging tijdens zijn ziekenhuisopname verschillende follow-up EGD's om de bezoar volledig te verwijderen en het slokdarmkanaal te beoordelen. Na ontslag werd de patiënt verder onderzocht en bleek hij achalasie en esophagitis te hebben. Een grondig onderzoek omvat een barium slikstudie (de barium slik van de patiënt getoond in Fig. ), EGD, manometrie, pH studie en een thorax CT (onder andere voor chirurgische planning). Hij werd gevolgd in de polikliniek voor verdere behandeling.