Een 44-jarige niet-rokende atletische blanke man met een onopvallende medische geschiedenis presenteerde zich op de spoedafdeling met een eenzijdige rechter drukkende hoofdpijn. De pijn had een snelle aanvang over 30 s en werd beoordeeld als 10/10 op een visuele analoge schaal. Het werd vergezeld door misselijkheid en rechts hemifaciale hypoesthesie maar niet door braken, fonofobie, fotofobie, tranen, rhinorrhea, neusverstopping, oogroodheid, visuele beperking of motorisch tekort. De pijn nam af binnen ongeveer 1 uur na het starten van de pijnstillende behandeling. De patiënt had twee soortgelijke hoofdpijnepisodes geleden 3 en 6 dagen geleden, beoordeeld als 8/10 met spontane remissie na 30 min. Net na de eerste episode voelde hij een constante doffe retrosternale pijn beoordeeld als 2/10, uitstralend naar de rug en verergerd door diepe inspiratie. Hij merkte op dat de daaropvolgende episodes van hemicrania voorafgegaan werden door verergering van de thoracale pijn met uitstraling naar de rechterkant van de nek. Een paar uur na de tweede episode en gedurende ongeveer 30 min zag hij knipperende lichten langzaam bewegen naar de middenlijn in het rechter gezichtsveld, zonder versterkingsspectra en zonder daaropvolgende hoofdpijn. Hij ontkende een familiegeschiedenis van migraine. Bij opname was de patiënt in goede algemene gezondheid met normale en symmetrische bloeddrukwaarden in beide armen en bradycardie (54 slagen per minuut). Het neurologisch onderzoek was onopvallend evenals het cardiovasculair onderzoek, inclusief een zorgvuldige zoektocht naar geruis van grote nek-, thoracale en abdominale bloedvaten. Een elektrocardiogram toonde een normale sinusritme zonder tekenen van myocardiale ischemie of infarct. Een hersenscan met MRI onthulde geen abnormaliteit die gerelateerd kon zijn aan de hoofdpijnepisodes. De gelijktijdige aanwezigheid van doffe pijn op de borst maakte het mogelijk om een aortadissectie te vermoeden. Een contrastversterkte cervico-thoraco-abdominale computertomografie onthulde een type A aortadissectie die de coronaire arteriën en de supra-aortale vaten spaarde. Een echo van het hart toonde een intacte aortaklep. Een test op het Marfan-syndroom was negatief. De patiënt onderging een chirurgische vervanging van de oplopende aorta. Na de interventie werd geen verdere hoofdpijnepisode gemeld.