Een 14-jarig meisje zonder belangrijke medische voorgeschiedenis werd naar de spoedgevallendienst gestuurd voor evaluatie nadat haar huisarts een nieuw hartgeruis had gevonden tijdens een lichamelijk onderzoek in het kader van een voorgeschiedenis van koorts, myalgieën, vermoeidheid en kortademigheid van 2 weken. Zij werd in het ziekenhuis opgenomen voor behandeling van subacute endocarditis en er werden bloedkweken gevonden die positief waren voor niet-typeerbare Hemophilus influenzae. Mitraalklepvegetaties werden bevestigd op transesofageale echocardiografie. De voorgeschiedenis van de patiënte was opmerkelijk door een recente aanpassing van orthodontische apparatuur 1 maand voor opname. Neurochirurgische betrokkenheid begon nadat de patiënt een infarct had op het gebied van de middelste cerebrale slagader (MCA) op een computertomografische (CT) scan met symptomen die 1 dag eerder begonnen en die bestonden uit een hemiparese aan de linkerkant en gezichtsasymmetrie. Na verwijdering van de orthodontische beugel van de patiënt, bevestigde een MRI-scan en een MRI-angiografie van de hersenen een volledig infarct van ongeveer de helft van het gebied van de middelste cerebrale slagader (MCA) als gevolg van een focale pseudoocclusie (hooggradige stenose die bijna tot occlusie leidt) in de distale M1 aan de bifurcatie van de MCA [[]]. Endovasculaire revascularisatie werd gezien als een slechte optie vanwege de >24 uur durende symptomen voorafgaand aan de neurochirurgische betrokkenheid, de volledigheid van het infarct en het grote volume van het betrokken gebied van de middelste cerebrale slagader (MCA) [[]]. Omdat endovasculaire revascularisatie niet werd uitgevoerd, werd in combinatie met de hoogwaardige niet-invasieve scans en de noodzaak om de blootstelling van kinderen aan ioniserende straling te minimaliseren, geen diagnostische cerebrale angiografie uitgevoerd. In plaats daarvan werd heparine gestart omdat de patiënt nog steeds kon spreken, wat een risico-MCA-gebied impliceerde. De heparine-infusie werd echter stopgezet vanwege vroege tekenen van hemorragische transformatie in het ischemische infarct. Vervolgens werd een decompressieve craniëctomie uitgevoerd vanwege toenemende massa-effecten van de progressie van de beroerte die tot toenemende lethargie en linkszijdige hemiplegie leidden ]. Na decompressie verbeterde het onderzoek van de patiënt zodanig dat ze vloeiend kon spreken met een leeftijdsafhankelijk bewustzijnsniveau en matige linkszijdige hemiparese had; haar gezichtsasymmetrie bleef bestaan. Op de derde postoperatieve dag na de decompressieve craniotomie, 5 dagen na de oorspronkelijke presentatie en MR angiografie die de M1 pseudoocclusie documenteerde, werd de patiënte acuut comateus met mydriasis aan de rechterkant. CT angiografie van het hoofd onthulde een gescheurde 19 × 16 mm mycotische aneurysma die voortkwam uit de M1 occlusieplaats, geassocieerd met een grote intracerebrale bloeding en een verschuiving van de middellijn. Terwijl de operatiekamer werd voorbereid voor een evacuatie van het hematoom, werd de patiënte naar de endovasculaire suite gebracht voor een spoedembolarisatie met een coil. Gezien de voltooiing van de M1 occlusie, de uitbreiding van het MCA infarct en de snelle groei van het pseudoaneurysma, werden zowel het moedervat als het pseudoaneurysma snel opgerold tot volledige verdwijning. Vanuit de endovasculaire suite werd de patiënte rechtstreeks naar de operatiekamer gebracht voor een evacuatie van het hematoom []. Na de spoedinterventies werd de pupilfunctie hersteld en volgde een standaard intracraniale drukmanagement. Uiteindelijk werd ze naar huis ontslagen met intacte spraak, cognitieve functies passend bij haar leeftijd en een resterende linker hemiparese.