Een 22-jarige homoseksuele man werd in het ziekenhuis opgenomen met progressieve dyspneu, productieve hoest, algemene malaise en koorts. Hij had een voorgeschiedenis van intraveneus cocaïnegebruik en recent serologisch onderzoek in de afgelopen 3 maanden was negatief voor het humaan immunodeficiëntievirus (HIV). De resultaten van een lichamelijk onderzoek toonden tekenen van tachypneu, tachycardie, gebruik van accessoire spieren en gekraak aan de linkerkant van de long. De temperatuur van het trommelvlies was 34.7°C. De rest van het onderzoek was onopvallend, behalve de vernauwing van de urethra. Initiële laboratoriumonderzoeken worden gepresenteerd in tabel. Arteriële bloedgassen vertoonden een pH van 6.95, PaCO2 10 mmHg, PaO2 109 mmHg, HCO3 2 mmol/L en lactaat 0.6 mmol/L, consistent met een hoge anion gap metabole acidose met respiratoire compensatie. Serum creatinine en bloed ureum stikstof waren 587 μmol/L en 46.7 mmol/L, respectievelijk. Toxicologie en drugscreen waren negatief. De metabole acidose werd gedeeltelijk verklaard door acuut nierfalen met behouden niet gemeten anionen en ketonemie. Urineonderzoek vertoonde pyurie. Elektrocardiogram (ECG) vertoonde een normale sinusritme. Een thoraxfoto toonde een rechter middenlob en een lobaire, vlekkerige opacificatie. Een abdomino-pelvic CT scan toonde een matige tot ernstige bilaterale hydronefrose, een verdikking van de blaaswand met meerdere diverticuli en een retroperitoneale strekking die consistent was met een acute infectie. Een voorlopige diagnose van ernstige sepsis werd gesteld met meerdere potentiële infectieplaatsen. De patiënt kreeg een empirische behandeling met ceftriaxone, metronidazole en vancomycin. Een sputummonster bevatte een grote hoeveelheid methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, de bloedkweken waren positief voor S. aureus, Escherichia coli en Streptococcus groep B. De urine bevatte meer dan 108 CFU/L van meerdere grampositieve en negatief organismen. De patiënt werd opgenomen op de intensive care unit (ICU). De metabole acidose hield aan (pH 7.00) ondanks een bolus van 100 mEq van 8.4% natriumbicarbonaat en een infusie van drie liter normale bicarbonaatoplossing (150 mEq van 8.4% natriumbicarbonaat in 1000 ml D5W). De patiënt kreeg een suprapubische blaaskatheter ingebracht via angiografie. Omdat de patiënt echter oliguric bleef ondanks een 4 L kristalloïde reanimatie, werd hem hemodialyse toegediend. De hemodialyseparameters waren als volgt: F160 membraan (oppervlakte 1.5 m2 en KUf 50 ml/uur/mmHg), natrium in het dialysaat 136 mmol/L, kalium 3 mmol/L, calcium 1.25 mmol/L, bicarbonaat 40 mmol/L en QD 500 ml/min, QB 250-300 ml/min via een 25 cm linker femorale dubbel-lumen Uldall katheter. De patiënt kreeg 71.5 L bloed verwerkt over vier uur zonder vloeistofverwijdering. Hoewel de patiënt alert en geschikt was (Glasgow Coma Scale 15) met tachycardie en een stabiele normale bloeddruk voor de aanvang van de dialyse, vertoonde hij een toegenomen ademhaling en zuurstofbehoefte die duidde op een verergering van het sepsisyndroom. Ongeveer 2.5 uur na aanvang van de dialyse werd de patiënt snel bewusteloos waardoor intubatie nodig was om de luchtwegen te beschermen. Na voltooiing van de HD en gedurende de daaropvolgende 4 uur verslechterde de neurologische status van de patiënt met bewijs van verlies van alle hersenstamreflexen. De CT-scan van het hoofd is getoond in Figuur. Herhaalde laboratoriumonderzoeken onmiddellijk na de hemodialyse onthulden een pH van 7.36, HCO3 19 mmol/L, natrium 132 mmol/L, kalium 1.8 mmol/L en ureum 13.7 mmol/L (ureum-reductieratio was 71%) (Tabel). De patiënt ging snel over tot refractaire shock en multi-orgaan disfunctie. Een intensivist en een neuroloog verklaarden onafhankelijk van elkaar dat de hersenen dood waren. Bij autopsie vertoonde de hersenen bewijs van diffuus cerebrale oedeem. Cardiale beoordeling vertoonde een vergrote linker ventrikel die consistent was met systemische hypertensie waarschijnlijk als gevolg van chronische nierziekte. Beide longen vertoonden patchy acute bronchopneumonie met oedeem en congestie. Beide nieren leken sterk pyonefrotisch met verwijde, verdikte urineleiders en suggereerden de aanwezigheid van acute op chronische pyelonefritis. De meatal opening was getekend en vernauwd.