Een 68-jarige blanke man (73 kg) werd in oktober 2017 behandeld voor een vroege postoperatieve infectie van een heupprothese met Staphylococcus epidermidis. Zijn medische voorgeschiedenis omvatte diabetes type 2, perifere arteriële aandoening, eerdere coronaire bypass-chirurgie, een beroerte en twee episodes van pulmonaire tuberculose, behandeld in 1994 en 2008. Na chirurgische debridement van de prothese werd de patiënt gestart op een antibioticumtherapie met daptomycine. Rifampicine 450 mg tweemaal daags oraal werd 12 dagen postoperatief toegevoegd toen de wond droog was, volgens de behandelingsconcepten van prothetische gewrichtsinfecties []. De wond begon echter opnieuw te draineren en het C-reactief proteïne (CRP) steeg van 90 mg/l naar 439 mg/l, en rifampicine werd na 3 dagen behandeling stopgezet. Gemeenschappelijke bronnen van in het ziekenhuis opgelopen infecties werden uitgesloten. Ultrasone onderzoek en gewrichtsaspiratie duidden niet op de aanwezigheid van een ongecontroleerde infectie. Rifampicine werd daarom een week later opnieuw gestart. Twee uur na de eerste rifampicindosis, vertoonde de patiënt dyspneu die snel progressief bleek. Bij klinisch onderzoek was de patiënt hypertensief met een normale hartslag, subfebriele temperatuur (37,5 °C), tachypnoe met een zuurstofverzadiging van 78% op kamerslucht, en vertoonde hij wijdverspreid longkraakbeen. Bovendien ontwikkelde hij anurie. Een computertomografie (CT) scan van de borstkas toonde wijdverspreid infiltratie van grondglaspatronen. Rifampicine en daptomycine werden stopgezet. De patiënt werd gestart op hemofiltratie voor anurie door nierfalen met gemarkeerde metabole acidose (base excess 18.2, bicarbonaat 8.4 mmol/l). Zijn respiratoire falen werd behandeld met extra zuurstof. Laboratoriumresultaten in de volgende paar dagen wezen op ernstige acute leverschade, gemanifesteerd door massaal verhoogde leverfunctietesten met piekwaarden 2 dagen na herhaalde blootstelling aan rifampicine (AST 11′115 U/l of 330 keer de bovengrens van normaal (ULN), ALT 1′803 U/l of 30 keer de ULN, LDH 11′883 U/l, totaal bilirubine 98 μmol/l, spontane INR 2.4; eerdere waarden allemaal binnen het normale bereik). Verdere abnormale laboratoriumresultaten waren eosinofilie (maximum 0.91 G/l), een daling van hemoglobine van 100 g/l tot 60 g/l, een positieve directe Coombs-test, een matig aantal fragmentocytes op het bloedfilmpje, een urinesediment met niet-glomerulaire microhematurie zonder casts, en nefrotic-range proteinuria. De haptoglobineconcentratie was binnen het normale bereik. Een follow-up CT scan van de borst op dag 7 na blootstelling toonde progressieve ground-glass infiltraties in een “crazy paving” patroon en veranderingen van vroege fibrose met nieuwe tractiebrugectase, consistent met overgevoeligheidspneumonitis. Een broncho-alveolaire lavage uitgevoerd op dezelfde dag leverde een negatieve cultuur op, en een cytologisch specimen dat een matige cellulaire infiltratie (volledige celgetal 169/ul; ULN 300/ul) van voornamelijk macrofagen (53%) en neutrofiele granulocyten (37%) liet zien. Eosinofiele pneumonie veroorzaakt door daptomycine kon daarom worden uitgesloten. De patiënt kreeg intraveneuze steroïden (aanvankelijk methylprednisolon 125 mg eenmaal daags) vanwege de progressieve pulmonale veranderingen en daptomycine werd opnieuw geïntroduceerd. De transaminasen keerden binnen 1 week terug naar normaal. Afgezien van de tijdelijk verhoogde INR was er geen bewijs van een verminderde synthetische leverfunctie. De nierfunctie herstelde zich voldoende zodat de hemofiltratie na 2 weken kon worden stopgezet, maar het serumcreatinine keerde pas na 2 maanden terug naar het normale bereik. De pulmonaire oxygenatie verbeterde ook aanzienlijk na 2 weken en een follow-up thoraxscan 2 maanden later liet geen infiltratie van glasvocht meer zien. Prednisolon werd gedurende 2 maanden afgebouwd zoals toegestaan door de klinische gang van zaken (methylprednisolon 125 mg eenmaal daags gedurende 4 dagen gevolgd door orale prednisolon 60 mg eenmaal daags gedurende 2 weken, 40 mg eenmaal daags gedurende 3 weken, 20 mg eenmaal daags gedurende 3 weken). Een beoordeling van de tuberculose-behandelingsverslagen van de patiënt van 9 jaar eerder onthulde dat het management destijds werd aangepast naar een rifampicine-vrij regime binnen 8 dagen na de start van de behandeling vanwege een vermoedelijke rifampicine-overgevoeligheidsreactie die nierfalen en hemolytische anemie omvatte (Tabel). Daarom werd een multi-organ overgevoeligheidsreactie vastgesteld bij een patiënt die eerder al gevoelig was voor rifampicine. Biopsie-bevestiging werd niet uitgevoerd vanwege het suggestieve klinische beeld, coagulopathie en beperkte gevoeligheid na de introductie van steroïden. Een Rifampicine-specifieke lymfocytentransformatie test (LTT; uitgevoerd door ADR-AC GmbH, Bern, Zwitserland) 3 weken na blootstelling was positief zelfs onder behandeling met steroïden. Samengevat vertoonde onze patiënt ernstig acuut nierfalen, overgevoeligheidspneumonie, acute leverschade en matige hemolytische anemie na herhaalde blootstelling aan rifampicine.