Een 72-jarige Griekse vrouw met een voorgeschiedenis van ernstige allergische reactie op penicilline, chronische rugpijn en hypertensie die goed onder controle was met diuretische therapie, onderging een operatie voor lumbale spinale stenose, als gevolg van spondylolisthesis in de lumbale wervel 5 (L5), met behulp van instrumentatie. Zij is een gepensioneerde openbare werknemer en woont met haar echtgenoot in een stad in Noord-Griekenland. Zij had niet recentelijk buiten Griekenland gereisd en zij had geen recente eerdere verwondingen. Zij dronk geen alcohol, rookte geen tabak en gebruikte geen illegale drugs. Bij aankomst was haar arteriële druk 135/80 mmHg en haar andere vitale tekenen waren normaal. Haar longen waren schoon en haar hartgeluiden hadden een regelmatige ritme en waren normaal. Darmgeluiden waren aanwezig en haar buik was zacht en gevoelig bij palpatie. Er was geen uitslag of oedeem. Een urineanalyse werd uitgevoerd bij aankomst en de resultaten waren binnen het normale bereik. Een neurologisch onderzoek werd uitgevoerd zonder abnormale bevindingen: onderzoek van de craniale zenuwen; beoordeling van motorische, sensorische, reflex- en coördinatie; beoordeling van gang en houding; en beoordeling van mentale toestand. Tijdens de operatie werd een discectomie uitgevoerd voor een symptomatische discus hernia in de thoracale wervel 12-lumbale wervel 1 (T12-L1). Zij ontving geen profylactische antibioticabehandeling voorafgaand aan de operatie. Ondanks een normale postoperatieve herstelperiode was zij febriel op de tweede dag (temperatuur tot 38,5 °C) zonder klinische site van infectie. Haar witte bloedcellen (WBC) telling en C-reactief eiwit (CRP) waren verhoogd: WBC telling 14,61 cellen/μL, CRP 10,2 mg/dL met normale referentiebereik van 0,0 tot 0,8 mg/dL. Resterende laboratoriumwaarden waren als volgt: hemoglobine (Hb) 11,5 g/dL, bloedplaatjes 165.000/mm3, bloedglucose 98 mg/dL, serum natrium (Na) 142 mEq/L, serum kalium (K) 4,3 mEq/L, serum creatinine 0,9 mg/dL, totaal bilirubine 0,9 mg/dL, serum glutaminezuur oxalaat transaminase (SGOT) 30 U/L, en serum glutaminezuur pyruvaat transaminase (SGPT) 26 U/L. Een empirische therapie met levofloxacin werd gestart; het werd de voorkeur gegeven vanwege haar geneesmiddel-allergie geschiedenis. Bloed- en urine culturen waren negatief. Een thorax röntgenfoto (CXR) was normaal. Zij was afebrile op de vijfde postoperatieve dag en laboratoriumtesten waren genormaliseerd. Zij werd ontslagen uit het ziekenhuis en bleef levofloxacin 500 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen. Zij keerde 30 dagen later terug met lage graad koorts (maximale temperatuur van 37,9 °C) en ernstige rugpijn die opiaten nodig had. Haar CRP was opnieuw verhoogd (10,3 mg/dL). Een MRI van haar lumbale wervelkolom werd uitgevoerd die facet gewrichtsoppervlakken van T12 en L1 wervel afwijkingen, hypointense signaal bij T1-gewogen beelden, en hyperintense signaal in inversie herstel (IR) beelden onthulde. De T12-L1 schijf vertoonde hyperintense T2-gewogen beeldenignaal. Intraveneuze contrastmiddeltoediening, onthulde pathologisch signaal bij de facet gewrichten en tussenwervel schijf karakteriseerde als een ontstekingsreactie. Op de subcutane en zachte weefsels rond het chirurgische interventie gebied, konden cysteuze vloeistof gebieden worden waargenomen. Post-intraveneuze paramagnetische contraststof, ringvorming rond de cysteuze vloeistof en een ontstekingsreactie (signaalversterking) van het epidurale zachte weefsel kon worden waargenomen. Geen abnormaal signaal van de rest van de wervels werd gerapporteerd gevoeligheid werd uitgevoerd door Etest (AB Biodisk; Solna, Zweden); breakpoints werden afgeleid uit de beschikbare literatuur voor Enterobacteriaceae (<2.0 is gevoelig) aangezien er geen huidige Clinical and Laboratory Standards Institute breakpoints zijn vastgesteld. Ondanks de allergische voorgeschiedenis van onze patiënte werd haar aanvankelijk imipenem intraveneus toegediend, maar ze kreeg hoge koorts, uitslag en ademhalingsstoornissen die werden behandeld als een allergische reactie met H-1 histamine blokkers en corticosteroïden. Vervolgens werd tigecycline (50 mg tweemaal daags, na een oplaaddosis van 100 mg) vervangen door imipenem en werd gentamicine (1 mg/kg intraveneus toegediend drie keer daags) toegevoegd. Vijf dagen later kreeg ze hevige duizeligheid en we besloten om gentamicine in te trekken. Ze kon niet lopen of andere fysieke activiteiten doen door hevige pijn, maar ze weigerde elke vorm van chirurgische interventie die haar werd voorgesteld. Vanwege het gebrek aan beschikbare gegevens over de rol van tigecycline in de behandeling van osteomyelitis, vooral voor een infectie veroorzaakt door A. baumannii, besloten we de dosis tigecycline te verdubbelen (100 mg tweemaal daags) nadat we onze patiënte hadden geïnformeerd over de mogelijke risico's van hogere doses tigecycline (toegenomen waarschijnlijkheid van het ontwikkelen van de bijwerkingen van tigecycline zoals misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, pruritus, uitslag, hoofdpijn, hepatotoxiciteit). Ze gaf toestemming voordat we begonnen met de verhoogde dosis tigecycline. Ze had geen bijwerkingen en tolereerde het regime goed, afgezien van lichte misselijkheid de eerste 2 dagen, die werd behandeld met 10 mg metoclopramide intraveneus. Ze was afebrile na 15 dagen en 30 dagen later vroeg ze minder opiaten als pijnstillers. Haar CRP en erythrocyte sedimentation rate (ESR) waren nog steeds verhoogd: CRP 5.7 mg/dL en ESR 70 mm/uur. Een nieuwe MRI, 30 dagen na de start van de behandeling met tigecycline, toonde een gedeeltelijke verbetering van de weke delen. Ze weigerde nog steeds elke chirurgische ingreep. Ze bleef conservatieve therapie met hoge doseringen nog 30 dagen volgen, maar daarna ontwikkelde ze ernstige hypoalbuminemie (serum albumine van 1.9 g/dL terwijl de uitgangswaarde serum albumine 3.8 g/dL was) en perifere oedeem die verdween nadat de dosis was verlaagd tot 50 mg tweemaal daags. Na 75 dagen therapie te hebben voltooid, kon ze weer lopen en was ze vrij van pijnstillers, hoewel haar CRP en ESR nog niet normaal waren. Ze werd uit ons ziekenhuis ontslagen en bleef thuis tigecycline intraveneus toegediend krijgen voor een totaal van 102 dagen. Ze had geen infectie-relaps (klinische of radiografische tekenen) 18 maanden na het einde van de therapie en haar CRP en ESR niveaus waren eindelijk genormaliseerd. Haar resterende laboratoriumwaarden waren als volgt: Hb 12.1 g/dL, WBC 5.4 cellen/μL, bloedplaatjes 283.000/mm3, bloedglucose 88 mg/dL, serum Na 145 mEq/L, serum K 4.1 mEq/L, serum creatinine 0.8 mg/dL, totaal bilirubine 0.7 mg/dL, SGOT 35 U/L, en SGPT 29 U/L.