De patiënt was een 74-jarige man in uitstekende fysieke conditie met een onopvallende medische voorgeschiedenis afgezien van arteriële hypertensie die goed onder controle was met regelmatige medicatie met doxazosin, amlodipin en candesartan. Bovendien was hij op primaire cardiovasculaire profylaxe met een lage dosis acetylsalicylzuur. Hij was een Oostenrijkse burger die recentelijk niet naar het buitenland was gereisd, maar hij hield ervan om tijd buiten door te brengen. In augustus 2018, terwijl hij op vakantie was in het merengebied van Opper-Oostenrijk, stortte de patiënt plotseling in (zonder bewustzijnsverlies) terwijl hij een auto bestuurde en kreeg hij duizeligheid, diplopische beelden en hevig braken. Vanwege het abrupte begin van neurologische symptomen werd hij met spoed vervoerd door een helikopter van de medische noodhulpdiensten naar een nabijgelegen beroerte-eenheid. De patiënt arriveerde in het ziekenhuis in een stabiele toestand en met zijn neurologische symptomen verdwenen, maar hij klaagde over verminderde eetlust en voelde zich over het algemeen niet goed en had koortsspikes tot 38.8 °C gedurende ten minste 10 dagen. De fysieke en diepgaande neurologische onderzoeken waren onopvallend. Intracraniële bloedingen, sinusveneuze trombose en ischemische beroerte werden onmiddellijk uitgesloten door cerebrale computertomografie (CT) inclusief CT-angiografie en magnetische resonantie beeldvorming. Er werden drie bloedcultuurstalen afgenomen en de eerste laboratoriumonderzoeken onthulden milde bloedarmoede (hemoglobine 10.8 g/dL), trombocytopenie (128 G/L) en verhoogd C-reactief proteïne (49 mg/L). Het aantal leukocyten (4.4 G/L), het differentiële aantal en de leverfunctietests waren normaal. Een röntgenfoto van de borst, een urineonderzoek en een duplexsonografie van de cerebrale slagaders waren ook onopvallend. Omwille van het mogelijke bloedingsrisico door de inname van acetylsalicylzuur en omwille van de weigering van de patiënt werd geen lumbale punctie uitgevoerd. De patiënt kreeg een empirische antibioticabehandeling met intraveneuze ceftriaxone 2 g/dag en ondersteunende behandeling met intraveneuze rehydratatie en paracetamol. Hij was echter nog steeds ernstig ziek en had nog steeds een hoge temperatuur (tot 39,5 °C) en hevige rillingen, en de leukocytentelling (3 G/L) en bloedplaatjestelling (72 G/L) vertoonden een duidelijke daling, terwijl CRP steeg tot 72 mg/L. Daarom werden op de derde dag in het ziekenhuis nog drie bloedkweken verzameld en werd de therapie opgeschaald naar intraveneuze piperacillin/tazobactam 4,5 g tid. Transthoracale echocardiografie werd tweemaal uitgevoerd en onthulde milde aorta- en mitralis-regurgitatie zonder enige tekenen van endocarditis of pericarditis. Een diagnostisch onderzoek bracht positieve cytomegalovirus IgM met negatieve IgG-antilichamen, positieve IgM- en IgG-antilichamen voor varicella zoster virus, positieve Epstein-Barr virus IgG-antilichamen met negatieve IgM, en positieve Borrelia burgdorferi sensu lato (sl) ELISA IgM aan het licht, maar een negatieve western blot. Op de vierde dag werd de patiënt overgedragen aan de afdeling voor tussentijdse zorg van onze afdeling voor besmettelijke ziekten in Wenen. De patiënt had een aanhoudende hoge koorts en hevige rillingen, maar was verder in een stabiele toestand. Zijn gebitsstatus was onopvallend, zijn laatste check-up had 2 maanden eerder plaatsgevonden zonder interventie of tandhygiëne; hij had geen huisdieren en er waren geen andere zieke personen in zijn omgeving geweest; hij was de afgelopen jaren niet naar tropische gebieden of het buitenland geweest. Hij had ongeveer 6 weken eerder verschillende tekenbeten gemerkt, waarvan er één mogelijk een halo-teken vertoonde. Endocarditis werd definitief uitgesloten door een onopvallende transesofageale echocardiografie, herhaaldelijk negatieve bloedkweken en een negatieve breedspectrum PCR (Septifast, Roche Diagnostics, Zwitserland). Een CT-scan van de borst en buik toonde oude milt-infarcten en een laesie (diameter 1,2 cm) in de pancreaskop, die later een goedaardige intrapancreatische cyste bleek te zijn (diagnostische modaliteiten waren MRI en endosonografie die histologisch onderzoek mogelijk maakten). We zetten de antibioticatherapie met ceftriaxone voort en voegden een empirische behandeling met intraveneuze doxycycline 2 × 100 mg toe voor mogelijke atypische bacteriële pathogenen en intraveneuze acyclovir 3 × 10 mg/kg voor mogelijke herpesvirusencefalitis, die in dit stadium niet definitief kon worden uitgesloten zonder een lumbale punctie. Leptospiriose, mycoplasma infectie, babesiose, door teken overgedragen encefalitis, West Nile virus encefalitis, primaire infectie met cytomegalovirus, herpes simplex virus encefalitis en infectie met parvovirus B19 werden uitgesloten door negatieve serologische tests. De patiënt bleef hoge koortsschommelingen en koude rillingen hebben en ontwikkelde een uitgesproken trombocytopenie (minimum 49 G/L, maar er was geen bloedingen), leukopenie (2.4 G/L), meer uitgesproken anemie (8.8 g/dL) en CRP verhoging tot 117 mg/L. Er was ook een voorbijgaande, zelfbeperkende stijging van transaminasen vanaf de 8e dag van de ziekte (maximum AST 115/ ALT 89 U/l) evenals van lactaatdehydrogenase (maximum 304 U/l). Laboratoriumresultaten worden getoond in Fig. Twee weken na het begin van de symptomen werden monsters naar het referentielaboratorium van de Medische Universiteit van Wenen gestuurd voor moleculaire en serologische tests omdat infecties met A. phagocytophilum en B. burgdorferi sl werden vermoed. DNA van 2 ml EDTA bloed werd geëxtraheerd met behulp van de QuickGene DNA whole blood kit L (Fujifilm) en het geautomatiseerde isolatiesysteem QuickGene-610 L (Fujifilm). Realtime PCR was gebaseerd op een fragment van het 16S rRNA-gen [] en werd uitgevoerd met een in-house PCR mastermix. De PCR was positief en werd verder bevestigd door een conventionele PCR gevolgd door sequentiebepaling. Deze PCR was ook gericht op het 16S rRNA-gen en werd uitgevoerd met behulp van de Phire Hot Start II Polymerase kit (Fisher Scientific, Wenen, Oostenrijk) en primers 16S8FE [] en Ehr-R []. Alle PCR's werden uitgevoerd volgens de regels van de moleculaire biologie inclusief passende controles. Het amplicon werd gezuiverd van agarosegel (Qiagen Gel Extraction Kit, Qiagen, Hilden, Duitsland) en verzonden voor bi-directionele sequentiebepaling (Microsynth, Wenen, Oostenrijk). De aanwezigheid van A. phagocytophilum werd bevestigd door vergelijking van de consensussequentie met gegevens beschikbaar bij de NCBI () wat een 100% identiteit opleverde met verschillende A. phagocytophilum-stammen. Een immunofluorescentie-assay (IFA) voor A. phagocytophilum IgG antilichamen (Focus Diagnostics, Cypress, Californië, VS) was ook positief met een titer van 1:512 (positieve cut-off ≥1:64). Bovendien werden IgM antilichamen tegen B. burgdorferi sl gevonden door zowel ELISA als immunoblot, maar geen specifieke IgG antilichamen werden gedetecteerd (ELISA en Lineblot, Euroimmun, Lübeck, Duitsland). De tegenstrijdige resultaten met de initiële serologische resultaten kunnen worden verklaard door het feit dat ze werden uitgevoerd door verschillende laboratoria en verschillende drempels werden toegepast. Zo werd de definitieve diagnose van A. phagocytophilum-infectie vastgesteld en werd de behandeling met acyclovir stopgezet. De patiënt werd 24 uur na het begin van de doxycycline-behandeling beter en bleef daarna koortsvrij. Aangezien gelijktijdige neuroborreliose op dat moment niet met zekerheid kon worden uitgesloten, werd de patiënt gedurende 14 dagen behandeld met ceftriaxone, waarna hij uit het ziekenhuis kon worden ontslagen, plus orale doxycycline (100 mg bid) gedurende 4 weken (voor mogelijke Lyme neuroborreliose). Ceftriaxone was mogelijk een overbehandeling, aangezien doxycycline ook effectief is in geval van Lyme neuroborreliose. De patiënt herstelde zich snel en volledig, en trombocytopenie en leukopenie verdwenen binnen 4 dagen en 2 dagen, respectievelijk, na aanvang van de doxycyclinetherapie. Bij een controle drie weken later werd een serologische test van een paar serummonsters uitgevoerd in het referentielaboratorium. De Anaplasma IgG IFA-titer vertoonde een verdubbeling (IgM-testen werden niet uitgevoerd). Bovendien was er een daling van de ELISA Borrelia IgM-niveaus van > 200 U/ml tot 121 U/ml (positieve cut-off > = 22 U/ml) bevestigd door immunoblot in beide gevallen, terwijl de IgG ELISA-niveaus negatief waren. Deze resultaten suggereren een recente infectie met B. burgdorferi s.l. Een conclusie over het exacte tijdstip van de infectie kan echter niet worden getrokken. De patiënt zelf rapporteerde geen enkele bijwerking van de gebruikte medicatie, verzekerde ons van 100% naleving en beweerde zijn normale gezondheidstoestand volledig te hebben herwonnen.