Een 49-jarige man werd naar ons tertiaire centrum overgebracht met een pyopneumopericardium dat werd vastgesteld op een computertomografie (CT) van de borstkas. De patiënt had een voorgeschiedenis van een dag van acute centrale pleuritische pijn op de borst en bilaterale acute schouderspijn in verband met koorts, braken en zweten. De pijn verbeterde door naar voren te leunen en verergerde bij plat liggen. Bij onderzoek werd een regelmatige hartslag van 97 slagen per minuut, bloeddruk van 133/93 mmHg, ademhalingsfrequentie van 22 ademhalingen per minuut en zuurstofverzadiging van 95% op 3 L zuurstof via nasale canule gevonden. De temperatuur was 37.3°. Een uniek continu geruis was hoorbaar door het hele praecordium in verband met een pericardial rub en een succussion splash (zie Video 1) die de auteurs het 'Lee-Ramkumar-Dundon' geruis hebben genoemd. De medische voorgeschiedenis van de patiënt was significant voor obesitas (body mass index van 34 kg/m2), met een eerdere ongecompliceerde Roux-en-Y gastric bypass operatie uitgevoerd in 2013, psoriatische artritis behandeld met leflunomide 10 mg dagelijks, type 2 diabetes mellitus behandeld met metformin, en hypercholesterolaemia goed gecontroleerd met simvastatine 40 mg dagelijks. Hij was een niet-roker zonder voorgeschiedenis van ischemische hartziekte of maligniteit. Een ECG bij opname toonde een wijdverspreide PR-intervaldepressie met een reciproke PR-intervalverhoging van aVR, een horizontale ST-segmentverhoging van 1 mm in de leads I, II, aVL en V6 en een geïsoleerde inversie van de T-golf in de lead III (zie). Bloedonderzoeken toonden een hemoglobine van 166 g/L (referentiebereik 135-175 g/L), een witte bloedceltelling van 21.200 cellen/µL (referentiebereik 4500-11.000 cellen/µL), een bloedplaatjestelling van 223.000/µL (referentiebereik 150.000-450.000/µL) en een C-reactief proteïne van 312 mg/L (referentiebereik 0-8 mg/L). Een enkelvoudige troponine I-test 9 uur na het begin van de pijn op de borst was 0,02 µg/L (referentiebereik 0,00-0,08 µg/L). De patiënt was niet bacteriëmisch. Een thoraxfoto toonde een heterogene gaslucency aan rond het hart (zie). Een computertomografie van de thorax en het bovenbuikgebied toonde een groot volume pneumopericardium met lucht-vloeistofniveaus en gasruimtes aan die verband houden met een directe communicatieve doorgang naar de gastro-intestinale tractus (zie). Het pericardial drain fluid bevatte methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, Streptococcus salivarius, Streptococcus parasanguinis, Escherichia coli en Candida albicans. Een transthoracale echocardiogram uitgevoerd na de operatie toonde een normale linker ventriculaire grootte en een normale linker ventriculaire ejectiefractie van 60%. Er was echogeen materiaal in de pericardiale ruimte geassocieerd met ventriculaire interdependentie en een omgekeerde annulus. De patiënt werd dringend naar de operatiekamer gebracht waar een chronische ulcer perforatie van het diafragma en pericardium werd aangetoond. Dit werd hersteld met een omentale patch. De kleine pleurale en pericardiale effusies werden afgevoerd door een linker thoracotomie. Een drain voor omentale reparatie en een onderwater joint pleurale en pericardiale drain werden geplaatst. Postoperatief kreeg de patiënt een op cultuur gebaseerde intraveneuze behandeling met ceftriaxone, clindamycine en fluconazole volgens de richtlijnen van het infectieziekten team. Na 1 week darmrust met parenterale voeding om voldoende genezing van de gastro-jejunostomie herstelsite toe te laten, werd een gastrograffin follow-up van de studie uitgevoerd, waaruit geen contrast extravasatie bleek. Vervolgens werd de omentale drainage verwijderd en werd het dieet van de patiënt langzaam opgewaardeerd naar een puree dieet op de postoperatieve dag 14. De postoperatieve toestand van de patiënt werd gecompliceerd door aanhoudende purulente afscheiding uit de pleurale en pericardiale drain, evenals door een herhaalde accumulatie van een plaatselijk gelokaliseerde linkerpleurale effusie. Dit werd behandeld met een herhaalde pericardiale washout en een intercostale katheterinjectie op de postoperatieve dagen 31 en 44. De patiënt werd na 49 dagen in het ziekenhuis ontslagen met nog twee weken orale amoxicillin/clavulanic acid en met pantoprazole 40 mg dagelijks voor ulcus profylaxis. De patiënt werd gedurende 2 maanden opgevolgd door de gastro-intestinale chirurgen en was klinisch stabiel zonder terugkerende pijn op de borst of infectiesymptomen. Een herhaalde CT van de borst, buik en bekken 10 maanden na opname liet geen intra-abdominale verzameling zien en een kleine hoeveelheid pericardiale vloeistof die in omvang was afgenomen sinds de opname van de patiënt. Een tijdlijn van het verblijf van de patiënt in het ziekenhuis is beschikbaar in de tijdlijnsectie.