Dit artikel beschrijft het geval van een 50-jarige Duitse academicus die gedurende meer dan anderhalf jaar neurocognitieve tekorten, affectieve symptomen en overheersende waanbeelden ontwikkelde. De patiënt en zijn familie hebben schriftelijk en ondertekend toestemming gegeven voor de publicatie van deze case-study, inclusief de gepresenteerde beelden. De patiënt gaf aan dat hij een uitgesproken dorstgevoel had, ondanks het feit dat hij 10-20 liter water per dag dronk, en hij was er absoluut van overtuigd dat hij van dorst zou sterven. Hij had geen dwingende stem gehoord die hem aanmoedigde om meer te drinken. Hij zei dat hij minder water moest drinken en vroeg zich af hoe zijn lichaam al die vloeistof kon vasthouden. Hij was er waanzinnig van overtuigd dat hij niet meer kon plassen. Daarentegen werd er bij de echografie herhaaldelijk geen resturine gevonden. Bovendien had hij last van ernstige slapeloosheid (de patiënt had het gevoel dat hij helemaal niet kon slapen), verminderde cognitieve prestaties (bijvoorbeeld niet in staat zijn om data te onthouden) en verminderde energieniveaus, evenals een volledig verlies van interesse. Bij de externe beoordeling waren ontremming, afvlakking van de emoties, versnelde spraak en langzame denkpatronen opvallend. Hij had sinds zijn 34e jaar terugkerende depressieve episodes. De afgelopen acht jaar was de depressie ernstiger geworden. In de periode tussen 45 en 48 jaar nam hij hoge doses Z-medicijnen om slapeloosheid te behandelen. Tegelijkertijd had hij tot twee jaar geleden (tot zijn 48e jaar) alcohol misbruikt. Op de leeftijd van 48 jaar had hij een enkele epileptische status gehad die werd geïnterpreteerd als het resultaat van alcohol- en Z-medicijnonttrekking in een extern ziekenhuis. Op dat moment werd epileptische activiteit beschreven in EEG. Gedurende de afgelopen twee jaar had hij geen enkele substantie geconsumeerd (). Bovendien was er een hyponatriëmie (130 mmol/L; referentiebereik: 136-145 mmol/L) ontdekt een half jaar voor de diagnose. Bij opname in ons ziekenhuis werd een normale natriumconcentratie gemeten. Aanvullende herhaalde laboratoriumtesten toonden een urineosmolaliteit van 73 en 45 mosm/kg aan, en een onderdrukte natriumconcentratie in de urine van minder dan 20 mmol/L. Tijdens een dorstproef steeg de urineosmolaliteit tot 651 mosm/kg, wat psychogene polydipsie aangeeft en een syndroom van ongepast antidiuretisch hormoon (SIADH) uitsluit. Diagnose: De diagnostische onderzoeken werden ongeveer een jaar en een half jaar na de verergering van de symptomen uitgevoerd na opname op onze speciale afdeling. In serum waren anti-LGI1 antilichamen herhaaldelijk positief in verschillende laboratoria (zie), terwijl de CSF antilichaamtest negatief was. Een serum titer van 1:80 (referentie <1:20) werd gemeten met behulp van cel-gebaseerde assays. CSF analyses toonden een normaal tot licht verhoogd aantal witte bloedcellen (WBC) aan (maximum 5/µL; referentie <5/µL) en bewijs van een bloed-hersenbarrière disfunctie (eiwitconcentratie tot 557 mg/L; referentie: <450 mg/L; albumine quotiënten tot 9.5, referentie: <8). Oligoclonale banden waren altijd negatief. Fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) MRI sequenties toonden hyperintensiteiten rechts mesio-temporaal en aan de rechterkant van de amygdala. In de linker thalamus werd een kleine, mogelijk microangiopathische, laesie ontdekt. Daarnaast was er een lichte grijs-witte stof vervaging (cf. []). De routine EEG was normaal in de visuele beoordeling. Onafhankelijke componenten analyses of liever automatische detectie van intermitterende EEG vertraging bleef onopvallend (cf. []). Een cerebrale FDG-PET onderzoek toonde matige hypometabolisme van de bilaterale mesio-mediale frontale cortices, die werd geïnterpreteerd als mogelijk te wijten aan een vroege manifestatie van frontotemporale dementie [], terwijl een gevolg van substantie en/of alcoholmisbruik werd beoordeeld als minder waarschijnlijk. Opgemerkt moet worden dat er geen mesio-temporale of striataal hypermetabolisme () was, dat aanwezig kan zijn bij actieve limbische of anti-LGI1 encefalitis. Een geheel lichaam FDG-PET/computertomografie scan detecteerde geen metabole of structurele pathologieën die duiden op maligniteit of ontsteking. Neuropsychologische testen met behulp van de Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD) testbatterij toonden tekorten aan in Mini Mental State Examination (25 van maximaal 30 punten), woord-lijstbesparing, en trail-making tests B en A/B. De test voor aandachtsprestatie door TAP toonde tekorten aan in werkgeheugen (missings, false alarms), shifting (overall index) en alertheid (reactie tijden met en zonder geluid). Alle diagnostische bevindingen zijn samengevat in Ziekten, somatische aandoeningen en familiegeschiedenis: de medische voorgeschiedenis van de patiënt was onopvallend wat betreft complicaties in de baarmoeder en bij de geboorte. Hij had tijdens zijn kindertijd of adolescentie geen koortsstuipen, inflammatoire hersenziekten, relevante systemische infecties of craniocerebraal trauma gehad. Er was geen bewijs van neuro-ontwikkelingsproblemen of persoonlijkheidsstoornissen. Zeven jaar eerder, toen hij 43 was, had hij een diepveneuze trombose ontwikkeld door onduidelijke coagulopathie. Hij had gedurende meerdere jaren last gehad van een ulcus cruris aan de binnenkant van zijn linker enkel. Hij had ook last gehad van arteriële hypertensie, die behandeld werd met ramipril 10 mg/dag. Zijn voorgeschiedenis van auto-immuunziekten, infecties of kanker was negatief. In de familiegeschiedenis van neuropsychiatrische aandoeningen had alleen zijn vader last gehad van depressie. Behandeling en uitkomst: Klassiek psychiatrische behandeling met sertraline, venlafaxine, mirtazapine, reboxetine, verschillende tricyclische geneesmiddelen, lithium, zopiclone, olanzapine, risperidone, haloperidol, quetiapine en clozapine die eerder werden toegediend hadden geen relevant positief effect op de verlichting van de symptomen. Onder clozapine had hij myocarditis ontwikkeld. Na immunologische bevindingen die bewijs leverden voor chronische limbische auto-immuun encefalitis, leidde glucocorticoïde pulsbehandeling met 500 mg intraveneus methylprednisolon dagelijks gedurende vijf dagen en daaropvolgende orale tapering gedurende twee maanden (beginnend met 50 mg) tot een lichte verbetering van de stemming en neurocognitieve symptomen waaronder temporele oriëntatie, uitvoerende functies, woordlijsten en alertheidstijden (zonder verschil tussen de toestanden met en zonder geluid). Er werden echter nieuwe tekorten gevonden in spreekvaardigheid en woordlijsten leren met meer woordintrusies, terwijl tekorten in werkgeheugen en wisseling van taken aanhielden. Een tweede steroïde puls 3 maanden na de eerste puls met orale tapering leidde niet tot relevante verbetering. De signaal hyperintensiteiten in de MRI toonden echter een neiging tot reductie. Verdere behandeling (bv. met plasmaferese en/of rituximab) werd door de patiënt en zijn wettelijk gemachtigde ouders geweigerd. Bovendien werden l-thyroxine (vanwege hypothyroïdie), vitamine B1 (profylactisch na eerder alcoholmisbruik) en vitamine D (vanwege serologisch bewezen tekort) aangevuld.