Een 72-jarige patiënt zocht medische hulp voor hoge koorts, hoofdpijn en instabiliteit van het looppatroon. In juli 2018 werd een 72-jarige vrouw opgenomen in een lokaal ziekenhuis wegens een koorts van drie dagen, progressieve frontale en occipitale hoofdpijn en instabiliteit van het looppatroon. Bij opname had de patiënte een koorts van 39.0 °C, terwijl de andere vitale functies normaal waren. Ze zag er moe uit, reageerde langzaam verbaal en motorisch, maar was volledig georiënteerd. Meningeale tekenen waren negatief. Neurologisch onderzoek onthulde symmetrische fijne intentie handtremor en instabiliteit terwijl ze zat en liep. Het lichamelijk onderzoek was verder onopvallend, naast een onregelmatige pols als gevolg van atriale fibrillatie. De laboratoriumafwijkingen van de patiënte bij opname worden in tabel getoond. De niet-contrastrijke hersenscans waren normaal. De ruggenprik werd uitgesteld voor 48 uur vanwege de anticoagulatie therapie (dabigatran). Er werd een empirische behandeling met acyclovir 1 g q8 uur intraveneus en doxycycline 100 mg q12 uur oraal toegediend. Op de 6e dag ontwikkelde de patiënt somnolentie, afasie, desoriëntatie, urineretentie met asymmetrische zwakte van de onderste extremiteiten (zwakker rechterbeen). Herhaalde hersenscans met meerdere secties waren onopvallend. De resultaten van de ruggenprik staan in tabel. De diagnose van encefalitis werd vastgesteld. Vanwege neurologische verslechtering werd de patiënt overgedragen aan de afdeling voor Intensieve Verpleging en Neuroinfectiologie in een tertiaire instelling. Vroegere medische geschiedenis onthulde arteriële hypertensie, type 2 diabetes, hyperlipidemie en permanente atriale fibrillatie. De patiënt nam amlodipine, bisoprolol, metformine, simvastatine en dabigatran. De patiënte werd overgebracht naar een tertiaire instelling in een ernstig verminderde algemene toestand. Haar vitale functies waren als volgt: temperatuur 36 °C, hartslag 160 slagen per minuut, ademhalingsfrequentie 16 ademhalingen per minuut, bloeddruk 140/85 mmHg en zuurstofsaturatie in kamerslucht 95%. Ze was niet in staat om te lopen of te zitten, ze was suf, opende haar ogen op verzoek en vertoonde tekenen van Wernicke’s afasie (verminderd begrip met zinloze spraak), zonder duidelijke tekenen van dysfunctie van de hersenzenuwen. Spiertonus, kracht en diepe peesreflexen waren normaal in de bovenste extremiteiten, terwijl ze laag waren in de onderste extremiteiten, meer aan de rechterkant. De reactie van de voetzool was “stil” aan beide kanten. De abdominale cutane reflexen waren normaal. De patiënte kreeg een urinekatheter omdat ze last had van urineretentie. De rectale tonus was verlaagd, de patiënte was incontinent voor ontlasting en de test van de knipbeweging van de anus was afwezig. Er werd geen tremor opgemerkt. Het zintuiglijk onderzoek kon niet worden uitgevoerd omdat de patiënte beperkte communicatieve vaardigheden had. De rest van het lichamelijk onderzoek was onopvallend, behalve de absolute aritmie als gevolg van atriale fibrillatie. De laboratoriumresultaten van de patiënt bij opname in de tertiaire instelling zijn vermeld in tabel. De Gram-kleuring van het cerebrospinale vocht (CSF) was onopvallend, de 16S rDNA-test van het CSF was negatief en de kweek leverde geen pathogeen op. Het CSF werd verder geanalyseerd door polymerasekettingreactie en was negatief voor herpes simplex virus 1/2, varicella-zoster virus, enterovirussen en Listeria monocytogenes. Anti-HIV, HIV antigeen en Treponema pallidum hemagglutinatie assay waren negatief. Serologie voor Borrelia burgdorferi in serum en CSF was negatief. CSF-, serum- en urinemonsters werden getest op de aanwezigheid van neuroinvasieve arboviruses: tekenbeetencefalitis (TBEV), WNV, Usutu (USUV), Toscana (TOSV), Tahyna (TAHV) en Bhanja virus (BHAV). CSF-, urine- en serummonsters werden getest met behulp van een reverse-transcriptase polymerasekettingreactie (RT-PCR): TBEV (Schwaiger et al[]), WNV (Tang et al[]), USUV (Nikolay et al[]), TOSV (Weidmann et al[], 2008), TAHV (Li et al[], 2015) en BHAV (Matsuno et al[], 2013). Daarnaast werden CSF- en serummonsters getest op de aanwezigheid van TBEV-, WNV- en USUV-IgM- en IgG-antilichamen met behulp van commerciële enzymgekoppelde immunosorbentassays (TBEV, WNV, USUV - Euroimmun, Lübeck, Duitsland) en indirecte immunofluorescentietest (TOSV - Euroimmun, Lübeck, Duitsland). Volgens de Europese Unie-definitie van gevallen[] werd WNV-infectie bevestigd door detectie van IgM- en IgG-antilichamen in zowel serum- als CSF-monsters. Detectie van lage IgG-aviditeitsindex evenals dynamiek van IgG-antilichamen in opeenvolgende serummonsters (dagen 8, 15 en 22) ondersteunde verder acute WNV-infectie (Tabel). WNV RNA werd niet gedetecteerd in CSF, urine noch serum. Magnetische resonantie (MR) van de hersenen en lumbosacrale wervelkolom werd uitgevoerd met behulp van een 1.5T MR scanner (Symphony; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Duitsland). Het MR protocol voor de hersenen bestond uit een sagittale T1-gewogen spin-echo, axiale T2-gewogen snelle spin echo, axiale T2-gewogen snelle spin echo verzadigde vet, axiale inversie-versterking met vloeistof-verzwakking, pre- en postcontrast axiale T1-gewogen spin-echo verzadigde vet. MR van de hersenen toonde niet-specifieke microvasculaire laesies in de periventriculaire gebieden en de diepe witte stof. Het MR protocol voor de lumbosacrale wervelkolom bestond uit een sagittale en axiale T1 en T2 gewogen beeld; postcontrast sagittale verzadigde vet T1 gewogen beeld. Het toonde een intensieve cauda equina versterking aan zoals getoond in Figuur (en). Het elektro-encefalogram was diffuus onregelmatig en diffuus traag. De elektromyoneurografie werd destijds niet uitgevoerd vanwege technische problemen. De patiënte was gepensioneerd, woonde alleen en zorgde voor zichzelf. Uit de blootstellingsgeschiedenis bleek dat de patiënte in een landelijke buitenwijk in de provincie Karlovac woonde, op ongeveer 200 m van de Kupa-rivier. Zij ontkende contact te hebben gehad met dieren. Een paar weken voor het begin van de ziekte merkte zij op dat ze vaak door muggen gebeten was en niet door teken. Zij ontkende dat ze de afgelopen maanden op reis was geweest en dat ze gevaccineerd was.