Een 73-jarige Kaukasische vrouw werd naar onze spoedgevallendienst gebracht nadat ze een grote zwelling in haar mond had ontdekt toen ze wakker werd. Ze had intermitterende bloedingen van de plek met milde pijn. Haar voorgeschiedenis bestond uit een recent samengestelde set van volledige acrylprothesen die een week eerder door haar algemene tandarts waren gemaakt. Er werd gemeld dat ze sinds ze ze had gekregen enigszins ongemakkelijk was. Later bleek uit verdere vragen dat onze patiënte haar prothesen continu droeg, zelfs 's nachts, maar nog niet was teruggekeerd naar haar tandarts voor een follow-up. Haar medische voorgeschiedenis was significant voor reumatische koorts als kind, wat resulteerde in een hartklepziekte waarvoor onze patiënte in 1991 en 2002 een mechanische aortaklepvervanging kreeg. Warfarine 5 mg was gestart om een streef-INR te verkrijgen tussen 2,5 en 3,5. Onze patiënte had ook hypothyreoïdie, die werd behandeld met thyroxinevervangingstherapie. Bij aankomst in het ziekenhuis bleek dat haar volledige bloedbeeld binnen het normale bereik lag, maar haar INR werd geregistreerd als 5,5. Een klinisch onderzoek onthulde een grote, zachte, donkerrode zwelling die het voorste deel van de mondbodem omvatte, wat duidt op een sublinguaal hematoom. De Wharton-buis van de submandibulaire klier was duidelijk zichtbaar bij opening. Als gevolg van het hematoom was de tong opklapbaar en was er een milde beperking van de tongbeweging. Onze patiënte was op het moment van opname cyanotisch en bij algemeen onderzoek was er geen teken van stridor of ernstige luchtwegbeperking. Verder flexibel endoscopisch onderzoek onthulde geen oedeem of obstructie in de keelholte of larynx. Op palpatie werden stevige, bilaterale zwellingen opgemerkt in de submandibulaire en submentale regio's. Haar mondopening was ongeveer 7 mm bij de eerste presentatie. Eenige heesheid van haar stem werd opgemerkt, maar de vitale functies van onze patiënte waren stabiel. Zuurstof (5 L/minuut) werd via een nasale canule toegediend en onze patiënte werd geadviseerd om in een rechtopstaande positie te zitten. Onze patiënte werd overgedragen aan onze Acute Assessment Unit waar haar luchtweg nauwlettend werd gevolgd. Warfarine werd stopgezet en 2000 IU van Beriplex® prothrombine complex concentraat werd toegediend met 2 mg intraveneuze vitamine K om de anticoagulatie om te keren. Daarnaast werd 100 mg intraveneuze hydrocortisone toegediend om te helpen bij het verminderen van elk geassocieerd oedeem. Ongeveer twee uur na de transfusie werd de INR gecorrigeerd tot 1.0. Hoewel de luchtweg op aankomst patent was, werd het hematoom gezien als toenemend in grootte gedurende deze tijd en onze patiënte was in gevaar van een luchtwegocclusie. Onmiddellijke decompressie van de sublinguale ruimte werd uitgevoerd onder algemene verdoving. Een bewuste intubatie werd uitgevoerd met behulp van een vezeloptische flexibele nasale endoscoop. Als deze niet succesvol was geweest, zou een chirurgische cricothyroidotomie of tracheotomie vereist zijn geweest om de operatie te vergemakkelijken. Na succesvolle intubatie werd een eerste hoefijzervormige incisie gemaakt gevolgd door een stompe dissectie boven de mylohyoïde spier. De tongzenuw en de Wharton's duct van de submandibulaire klier werden geïdentificeerd en bewaard. Bipolaire diathermie werd uitgevoerd, evenals een verpakking van het gebied met absorbeerbare geoxideerde cellulose agent (Surgicel®) om verdere bloedingen te voorkomen. Aangezien de nasopharynx en hypopharynx duidelijk waren zonder duidelijke obstructies, werd een klinische beslissing genomen om onze patiënt na de operatie te extuberen. Onze patiënte werd overgebracht naar onze Intensive Care Unit waar ze vier dagen bleef. Ze kreeg 1 mg/kg (70 mg) subcutane laagmoleculaire heparine (LMWH), die dagelijks gedurende 10 dagen werd toegediend. Op dag drie werd de warfarinbehandeling van onze patiënte hervat met een dosis van 2 mg, aanvankelijk in combinatie met LMWH. Dagelijkse controles van haar INR werden uitgevoerd en als gevolg daarvan werd haar warfarin dosering geleidelijk dienovereenkomstig verhoogd. Gedurende deze tijd ervoer onze patiënte enkele incidentele aanvallen van milde bloedingen van de chirurgische site die gemakkelijk werden gestopt met 5% tranexaminezuur mondspoeling. Ecchymose verscheen later op het voorste oppervlak van de nek. Adequate genezing werd snel opgemerkt in het gebied van de chirurgische site, zonder bewijs van verdere bloedingen. Onze patiënte werd op de 12e ziekenhuisdag ontslagen met een therapeutische INR van 2.8, bereikt met 4 mg warfarine. Zij werd geadviseerd om haar kunstgebit niet meer te dragen tot de nodige aanpassingen door haar algemene tandarts waren uitgevoerd. Bij de controle twee maanden later gaat het goed met haar zonder tekenen van herhaling.