Een 68-jarige diabetespatiënt werd dringend opgenomen in ons ziekenhuis wegens progressieve veranderingen in bewustzijn, tien jaar nadat hij een OPCAB-operatie (LIMA-LAD Bypass) had ondergaan via een volledige sternotomie. De cranio-CT toonde een hemorragische metastase-verdachte massa (8 × 15 × 12 mm) in de rechter superieure temporale gyrus op de achterwand van de Sylviaanse spleet. Neurochirurgie werd uitgevoerd met behulp van microchirurgische technieken. Op de 10e postoperatieve dag ontwikkelde de patiënt sepsis met cardiopulmonaire decompensatie en cardiorenale syndroom waarvoor dialyse nodig was. De transesofageale echocardiografie toonde een hooggradige mitralis-regurgitatie met een excentrische straalstroom, een 10 × 12 × 12 mm vegetatie die vastzat aan de P2- en P3-achterste folielagen, en tricuspidale regurgitatiegraad II met systolische reflux in de pulmonaire aders. De coronaire angiografie toonde een patent LIMA-LAD Bypass, normale RCX en een relevante nieuw ontwikkelde 70% stenose van de RCA in segment 2. Nadat de schriftelijke toestemming was verkregen, werd de patiënt overgedragen aan de afdeling cardiothoracale chirurgie en onderging hij een complexe minimaal invasieve hartreparatie op de 14e postoperatieve dag na de neurochirurgie. Standaard algemene anesthesie werd toegepast. Een saphenous vein segment werd endoscopisch geoogst van het linker dijbeen. CPB werd geïnitieerd na endoscopische canulatie van de rechter femorale arterie en ader. Het hart werd benaderd via een 6 cm huidincisie over de vijfde rechter intercostale ruimte van de voorste naar de mediale axillaire lijn. Het pericardium werd in lengterichting ingesneden 3 cm boven de phrenic nerve. Een naaldvent werd geplaatst in de opgaande aorta. De camera-optiek voor video-assisted chirurgie en de Chitwood klem werden voorbereid via aparte steekincisies. Aorta cross-clamping en cardioplegic arrest werden ingesteld. De LIMA-LAD Bypass werd niet gevisualiseerd en bleef open gedurende de hele procedure. Hyperkaliemische cardiale arrestatie werd geïnduceerd met koude kristalloïde cardioplegische oplossing en werd zonder problemen onderhouden gedurende de procedure uitgevoerd onder milde hypothermie (32 °C). De mitralisklep werd blootgelegd en geïnspecteerd via een incisie in het linker atrium. De vegetatie werd verwijderd. Een annulus dilatatie, endocarditische vernietiging en een slinger van het P3 segment werden beoordeeld en behandeld door een vierhoekige P2-P3 resectie, glijdende plasty en ring-annuloplastiek (Carpentier Edwards Physio Ring 30 mm, Fig. a). Het linker atrium werd gesloten na de succesvolle watertest van de klepfunctie. De RCA werd blootgelegd en inciseerd op de kruising. De aorto-coronaire bypass werd geïmplanteerd tijdens de hartstilstand. Aortic declamping volgde en reperfusie werd gestart na 185 minuten van de hartstilstand. Epicardiale tijdelijke pacemakerstimulatie werd toegepast. De onderste en bovenste vena cava werden afgeklemd en een totale bypass werd uitgevoerd. De juiste atriotomie werd uitgevoerd op het kloppende hart op CPB tijdens opwarming in het middelste rechter atrium. Een 30 mm Cosgrove-Edwards Band werd geïmplanteerd na nauwkeurige afmetingen. De atriotomie werd in twee lagen gesloten en de totale bypass werd hervat na 32 min. De overgang van mechanische pompgeassisteerde circulatie naar spontane hartfunctie werd gemakkelijk bereikt met voldoende bloedtoevoer om de systemische circulatie te behouden, onder minimale catecholamine ondersteuning. De doorstroming van de RCA veneuze bypass gemeten met een transit time flowmeter was 37 ml/min. Transesofageale echocardiografie toonde normale systolische hartfunctie en atrioventriculaire klepfunctie zonder wandbewegingsstoornissen. Heparin werd tegengewerkt. De centrale aorta-ventilatie en CPB-canule werden verwijderd uit de lies. Het pericardium werd gesloten en twee borstdrainagebuisjes werden geplaatst in de rechter pleura. De thoracotomie en liesincisies werden in lagen gesloten. De totale operatie tijd was 331 min. Weaning werd ingesteld en vroeg in de postoperatieve fase kon spontane ademhaling (CPAP-ventilatie) worden gestart. Na de operatie kwam de patiënt in contact met een later COVID-19-positief geteste ICU-verpleger en een routine thoracale RTG-onderzoek op de 2e postoperatieve dag (POD) verhoogde het vermoeden van een COVID-19-infectie. Een thoracale CT-scan werd uitgevoerd en de patiënt werd geïsoleerd. Routine testen werd uitgevoerd tijdens de volgende 7 dagen. Fungale pneumonie werd gediagnosticeerd en een tracheotomie werd uitgevoerd op de 9e POD, mobilisatie en voeding werden gestart op de 16e POD na een hartoperatie. De patiënt werd overgedragen aan het revalidatiecentrum op de 27e POD die spontaan ademde zonder beademingsondersteuning. Volledig neurologisch herstel werd bereikt op de 29e POD.