Een 62-jarige vrouw zonder cardiovasculaire risicofactoren werd verwezen naar de spoedgevallendienst met pijn op de borst. De patiënte gaf aan wekelijks last te hebben van angina pectoris tijdens de afgelopen 6 maanden, waardoor ze haar fysieke activiteit moest matigen. Bij opname was de patiënte afebriel met een hartslag van 62 b.p.m. en een bloeddruk van 130/65 mmHg. Lichamelijk onderzoek van het hart, de longen en de buik onthulde geen abnormaliteiten. Biochemische onderzoeken (rode bloedcel telling, leverfunctietesten, plasma markers van coagulatie en bloedceltelling) waren binnen het normale bereik, net als haar C-reactieve eiwitniveaus. Een elektrocardiogram (ECG) en een thoraxfoto werden in de spoedgevallendienst uitgevoerd en biomarkers van myocardiale necrose werden gemeten, zonder dat er abnormaliteiten werden waargenomen. Uiteindelijk werd de patiënte ontslagen met een diagnose van stabiele angina pectoris. Acetylsalicylzuur 100 mg en bètablokker 2,5 mg werden toegevoegd aan haar chronische behandeling en een loopbandtest werd aangevraagd. Dagen later keerde de patiënte terug naar de spoedgevallendienst met minimale angina pectoris. Opnieuw onthulde lichamelijk onderzoek, ECG, thoraxfoto, biomarkers en twee-dimensionale echocardiografie geen abnormale kenmerken. Een loopbandtest (ETT), waarin het Bruce protocol werd toegepast, onthulde een abnormale klinische en elektrische respons in de eerste fase; namelijk een 2 mm aflopende ST-segmentdepressie in de precordiale en inferieure leads en een 1 mm ST-segment elevatie in de aVR lead. Op dit punt werd de patiënte opgenomen met een diagnose van hoog-risico instabiele angina en onderging een CAB via linker radiale toegang binnen de volgende 48 uur. Coronaire angiografie onthulde een holte (een aneurysma) die het proximale segment van de LAD comprimeerde en die leek te verbinden met de SVC (online video Slide 9). Het contrastmiddel ging snel in en uit de holte. Het proximale segment van de circumflex arterie (Cx) was verwijd maar de rechter kransslagader vertoonde geen abnormaliteiten. Een definitieve diagnose werd mogelijk gemaakt door computertomografie angiografie (CTA), die een grote arterioveneuze fistel onthulde die de Cx verbond met de SVC. De proximale opening van de CAF was drie centimeter verwijderd van de oorsprong van de Cx. Het proximale deel van de CAF was ernstig verwijd, waardoor een gigantisch aneurysma van 70 × 60 mm ontstond dat een aanzienlijke massa-effect veroorzaakte, waardoor de LAD werd verplaatst en samengedrukt (). Na de zaak te hebben besproken met het plaatselijke hartteam werd besloten de fistel af te sluiten door de in- en uitlaatpunten te sluiten om een mogelijke breuk te voorkomen. In dit geval zijn er twee mogelijke mechanismen van ischemie (en, bij uitbreiding, angina pectoris): LAD-compressie (het meest waarschijnlijke in dit geval) en afleiding van de bloedstroom van de Cx (coronaire stalen fenomeen). De patiënt werd overgedragen aan de overeenkomstige chirurgische faciliteiten voor de interventie. Vijf dagen later onderging de patiënt een operatie. De uitlaatklep van de CAF bleek zich te bevinden aan de rechter posterolaterale kant van de SVC. De CAF werd geligeerd in het distale middelste gedeelte, in de anatomische ruimte tussen de aortawortel en de SVC. Het sacculaire aneurysma in het proximale gedeelte van de fistuleuze tractus werd doorgesneden en afgevoerd. Zowel het toegangsgat, dat rechtstreeks verbonden was met de Cx, als het uitlaatgat, dat communiceerde met het distale fistuleuze tractus en afgevoerd werd in de SVC, werden gelokaliseerd en gehecht (). Uiteindelijk werden aortocoronaire bypasses uitgevoerd naar zowel de LAD als de Cx. De postoperatieve periode verliep zonder incidenten. De controlerende CTA toonde een totale afsluiting van de fistula van de bloedstroom en een significante vermindering van het volume van het aneurysma. Het proximale segment van Cx werd gezien als trombose (). De symptomen van de patiënte verbeterden aanzienlijk, tot het punt waarop ze op het moment van ontslag asymptomatisch was. Sindsdien is ze klinisch stabiel gebleven.