Een 78-jarige man bezocht het ziekenhuis van de auteurs en klaagde over beklemmend gevoel op de borst, hoest, sputum, pijn in de rechterkant van de rug en oedeem van de onderste ledematen gedurende 2 maanden; later werd bij hem plaveiselcelcarcinoom van stadium IVB (cT4N3M1) met hersenmetastase () vastgesteld. Hij had al 30 jaar last van hypertensie, al meer dan 20 jaar diabetes, al 2 jaar coronaire hartziekte en al 6 jaar geleden een operatie ondergaan voor darmkanker; hypertensie en diabetes waren goed onder controle met medicijnen en er waren geen herhaalde infectiecomplicaties. Hij was een voormalig roker die 30 pakjes per jaar rookte. De tumorcelverhouding (TPS) voor PD-L1 kleuring was 40%. De patiënt kreeg een cyclus van pembrolizumab (200 mg, dag 1) en albumine-gebonden paclitaxel (nab-paclitaxel, 100 mg/m2, dagen 1 en 8), gevolgd door cyberknife-straling van de hersentumor (30 Gy/2F). Hij werd in het cardiologische departement opgenomen na de eerste cyclus van behandeling wegens kortademigheid en oedeem van de onderste ledematen en kreeg een diagnose van cardiale insufficiëntie (graad 2). Electrocardiogram (ECG) en echocardiografie werden toegepast; ECG toonde sinusritme met STT-veranderingen vergelijkbaar met vóór chemo-immunotherapie, en echocardiografie wees op een vergrote linker atrium, systolische disfunctie van de linker ventrikel en geen afname van de ejectiefractie van de linker ventrikel (LVEF 52%). De serumevaluatie van de patiënt tijdens deze periode toonde aan dat de belangrijkste abnormale factor NT-ProBNP was (3840 pg/ml en acht keer hoger), maar TNI was slechts licht verhoogd (63,6 ng/L), CK-MB was 2 ng/ml (binnen het normale bereik) en LDH was 383 U/L (licht verhoogd). De factoren namen snel af en de symptomen verdwenen na medische behandeling. Rekening houdend met de onverdraagbaarheid van chemo-immunotherapie van de patiënt, de potentiële cardiotoxiciteit van nab-paclitaxel en de situatie van de patiënt, werd de intraveneuze chemotherapie gestopt en vervangen door capsules met lotinib hydrochloride (12 mg dag 1 tot 14) in combinatie met pembrolizumab (200 mg). Veertig-vier dagen na de eerste toediening en twee therapiecycli van pembrolizumab werd neutropenie van graad 4 gedetecteerd (Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE 5.0)). Een volledig bloedbeeld toonde als volgt aan: witte bloedcel: 500/μl, neutrophils: 0/μl, Hb: 10.7g/dl, en platelets: 19.7 × 104/μl (). De tumor ging vooruit na pembrolizumab behandeling per beeldvormingsevaluatie (). Hij werd in het ziekenhuis opgenomen en behandeld met continue recombinant menselijke granulocyten stimulerende factor injectie (rhG-CSF, 300 mg, bid) gedurende 11 dagen; echter, neutropenie bleef verslechteren, en de tijdlijn voor absolute neutrophil count (ANC) met pembrolizumab toediening is getoond in. Na 11 dagen van continue rhG-CSF behandeling zonder enige verbetering, werd een beenmerg aspiratie uitgevoerd. 58 dagen na de eerste toediening van pembrolizumab en na 11 dagen van behandeling met rhG-CSF, vertoonde een volledig bloedbeeld het volgende: witte bloedcellen: 460/μl, neutrofielen: 0/μl, Hb: 9,9 g/dl, en bloedplaatjes: 310 × 103/μl (). Hij had ook hypoproteinemie (ALB 24,9 g/ml), leverfunctie was normaal [aspartate aminotransferase (AST): 36 U/L, alanine aminotransferase (ALT): 28 U/L, en alkalische fosfatase (ALP): 64 U/L, lactate dehydrogenase (LDH, 127 U/L) en procalcitonine (PCT, 0,35) niveaus waren normaal. Renale functie was licht abnormaal met een creatinine van 149,9 μmol/L en een glomerulaire filtratiesnelheid van 37,9 ml/min. De coagulatie systeem parameters waren normaal, maar na een aanhoudende neutropenie status was de sputumcultuur positief voor Staphylococcus haemolyticus, en de schimmel GM test was positief. Geen enkel bewijs suggereerde een infectie van HAV, HBV, HCV, HEV, HSV, CMV, EBV, of HPV. De vitale tekenen van de patiënt waren normaal zonder koorts. Lichamelijk onderzoek toonde een oedema van de onderste ledematen. De patiënt bleef anti-hypertensie, anti-diabetes, en anti-hyperlipidemie medicijnen gebruiken (levamlodipine, sacubitril valsartan natrium tabletten, dapagliflozin, aspirin, clopidogrel, en atorvastatin) naast de anti-kanker behandeling. De beenmergkweek toonde aan dat neutrofielen zeldzaam zijn en de biopsie toonde aan dat megakaryocyten gemakkelijk te zien zijn en dat er geen bewijs was van myelodysplasie. Er was geen infiltratie van kwaadaardige tumoren in het beenmerg (,,). De detectie van auto-immuunziekten toonde aan dat antinucleaire antilichamen (ANA) positief waren met een titer van 1:100; andere items waren normaal. Na 14 dagen van G-CSF behandeling was er geen verbetering in het neutrofiel van de patiënt en werd myeloïde metastase uitgesloten door een beenmergkweek; de patiënt werd in aanmerking genomen voor ICI-gerelateerde neutropenie. Op de 59e dag na de eerste toediening van pembrolizumab werd hij behandeld met intraveneus methylprednisolonsuccinaat (MPS; 80 mg/dag gedurende 5 dagen), wat een zeer langzaam effect vertoonde. Vervolgens werd de dosis veranderd naar 200 mg/dag gedurende 3 dagen en 100 mg/dag gedurende 3 dagen, gevolgd door orale prednisolon (PSL; 50 mg/dag, in tweeën verdeeld om de drie dagen). Tegelijkertijd werden rhG-CSF, antibiotica en antischimmelmiddelen toegediend. Na 69 dagen na de eerste toediening van pembrolizumab keerde het neutrofielenaantal terug naar normaal (witte bloedcellen: 7.680/μl, neutrofielen: 6.940/μl, Hb:10.7 g/dl, en bloedplaatjes: 13×104/μl). Hij ontwikkelde echter een ernstig herseninfarct, dat snel evolueerde, en werd daarom verwezen naar de neurologieafdeling en stierf door neurologische problemen.