Een 71-jarige vrouw vertoonde gewichtsverlies van 8 kg over meerdere maanden, verlies van eetlust en beenzwelling gedurende meerdere weken. Een verbeterde computertomografie (CT) scan onthulde een 94 mm rechter niermassa met een volumineuze tumortrombus binnen de IVC tot aan de kruising van de IVC en het rechter atrium, maximale tumordikte van 37 mm, enkele longknobbels en para-aortische lymfadenopathie. Een transthoracale echocardiogram onthulde geen tumor binnen het rechter atrium. Een botscan onthulde geen metastase. Een kernnaaldbiopsie van de niermassa vertoonde voornamelijk necrotisch weefsel met een regio van heldercellig RCC (ccRCC). Immunohistochemische analyse onthulde dat PD-L1 niet werd uitgedrukt op tumorcellen. De patiënt was niet geschikt voor radicale chirurgie omdat haar Karnofsky performance status (KPS) 40 was. Systemische immunotherapie werd toegediend voor metastatische RCC op basis van de International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC) slechte risicoclassificatie inclusief KPS < 80%, diagnose tot behandelingsinterval < 1 jaar, bloedarmoede en hypercalcemie. Na 2 cycli van nivolumab en ipilimumab therapie onthulde de CT dat de primaire tumor stabiel was op 94 mm in diameter en dat de longknobbels niet detecteerbaar waren behalve die in het rechter onderste deel van de long, maar de tumortrombus was uitgebreid tot binnen het rechter atrium. De nivolumab en ipilimumab therapie werd veranderd naar pazopanib monotherapie vanwege ziekteprogressie. Zij vertoonde een duidelijke verbetering in Karnofsky performance status tot 70 en resolutie van beenzwelling en verlies van eetlust. Follow-up CT 4 maanden na de behandeling toonde aan dat de niermassa was afgenomen tot 84 mm in diameter en dat alle longknobbels niet meer detecteerbaar waren. De tumortrombus in het rechter atrium was ook niet meer detecteerbaar, maar de punt van de trombus bleef op niveau 3. De diameter van de IVC bij het ostium van de nierader was 15,6 mm. Complete occlusie van de IVC werd niet waargenomen. Zij onderging een rechter nephrectomie en IVC thrombectomie na 2 cycli van nivolumab en ipilimumab therapie en pazopanib therapie gedurende 5 maanden. De chirurgische methode wordt hieronder beschreven. Een hartchirurg bevestigde de rechter bovenarmveneuze en de rechter femorale ader om de extracorporale circulatie voor te bereiden. Een middenincisie tot aan de xiphoid werd gemaakt naast een chevron incisie. De rechter nier en IVC werden blootgelegd. Het gebied rond de nier en de IVC had sterke adhesies. De rechter nierader werd geligeerd op de aortocaval. Een tumor thrombus werd bevestigd tussen de gemeenschappelijke iliacale ader bifurcatie en het diafragma door echo-beeldvorming, maar er werd geen tumor thrombus waargenomen in het rechter atrium. Een leverchirurg bevestigde de hepatic triad. Verder werd een incisie gemaakt in het epicardium en de IVC werd boven het diafragma beveiligt. Aangezien er geen verandering in de bloeddruk werd waargenomen toen de IVC boven het diafragma werd vastgepakt, werd besloten om nephrectomie uit te voeren zonder extracorporale circulatie. De hepatic triad werd vastgepakt met behulp van een Pringle, en de IVC (boven het diafragma en op de gemeenschappelijke iliacale ader bifurcatie) werd vastgepakt. De vasculaire wand werd ingesneden op de bifurcatie van de nierader en de IVC om de tumor thrombus te beveiligen. De tumor thrombus werd handmatig verwijderd van de IVC wand. Er werden echter dichte adhesies onthuld tussen de tumor thrombus en de wand van de IVC. De IVC was resectable van onder de leverader tot aan de IVC bifurcatie. Helaas kon de punt van de thrombus niet worden verwijderd. Aangezien de punt van de thrombus macroscopisch vast necrotisch weefsel was, werd er geen extra excisie uitgevoerd. De operatietijd was 9 uur, en het bloedvolume was 3000 ml. Er werden geen chirurgische complicaties waargenomen. CT en een transthoracic echocardiogram 1 week na de operatie onthulden geen metastatische bevindingen en alleen de massa binnen de IVC nabij het rechter atrium. Behandeling voor RCC na de operatie werd niet uitgevoerd omdat we de massa als niet levensvatbare cellen door pathologische bevindingen hadden gediagnosticeerd. 1 jaar na de operatie is de massa niet veranderd en er werden geen metastatische laesies waargenomen. De pathologische diagnose was uiteindelijk ccRCC (7,5 cm, International Society of Urologic Pathologists [ISUP] Grade 3). Macroscopische bevindingen toonden een lichtgeelbruine kleur in het marge gebied en uitgebreide necrose in de interne rode en gele gebieden. Histologisch gezien werden tumorcellen met duidelijk cytoplasma en ronde kernen waargenomen aan de marge van de laesie. Het aandeel van resterende tumor in de primaire tumor was 10-20%. Het trombeweefsel van de tumor was necrotisch en vervangen door een hemosiderine-fagocytische macrofagpopulatie. Er werden geen levensvatbare cellen waargenomen. Er werd geen tumor gevonden in de wand van de IVC. Immunohistochemische analyse toonde aan dat PD-L1 werd uitgedrukt op lymfocyten en macrofagen die de tumor infiltreerden, maar niet op de tumorcellen zelf.