Een 57-jarige blanke man kreeg in 1998 een levertransplantatie voor alcoholische cirrose en hepatocellulair carcinoom. In 2006 werd diffuse grootcellig B-cellymfoom (lymfoproliferatieve ziekte na transplantatie) gediagnosticeerd en met succes behandeld met chemotherapie. De medische voorgeschiedenis van de patiënt omvatte ook psychiatrische aandoeningen en posttraumatische epilepsie. Zijn onderhoudsbehandeling met immunosuppressiva bestond uit tacrolimus (dalniveau 5-6 μg/l) en prednison 5 mg qd. Sinds 2014 toonden routinematige controleonderzoeken een lichte, intermitterende transaminaseverhoging aan, die werd toegeschreven aan vermoedelijk alcoholgebruik. In augustus 2016 vertoonde de patiënt ascites en laboratoriumbevindingen van graftdysfunctie (INR 1.3, albumine 34 g/l, totaal bilirubine 47 μmol/l, creatinine 99 μmol/l), zonder enige tekenen van encefalopathie. Child-Pugh stadium en MELD score waren B9 en 14, respectievelijk. Transaminases waren matig verhoogd (ALT 63 U/l, AST 110 U/l) en gingen gepaard met een zekere mate van cholestase (alkaline fosfatase 240 U/l, γ-GT 502 U/l). Hepatitis B en hepatitis C evenals cytomegalovirusinfecties werden uitgesloten door PCR. Er was geen significante toename van Epstein-Barr virus DNA, dat binnen het gebruikelijke bereik voor de patiënt bleef (24.000 cp/ml). Serologie voor zowel anti-HEV IgM als IgG was positief en dat was ook het geval voor PCR voor HEV RNA in plasma (7.0 log10 IU/ml). Sequence analyses onthulden een infectie met konijn HEV (genotype 3ra) []. Positieve HEV RNA kon retrospectief worden gevonden in een opgeslagen serummonster uit 2014, wat de diagnose van gedecompenseerde graft cirrhosis als gevolg van chronische hepatitis E bevestigde. Tacrolimus werd verlaagd tot een dalniveau van ongeveer 2 μg/l, samen met prednison 5 mg qd. Aangezien het HEV RNA echter niet afnam, werd RBV in september 2016 geïntroduceerd, met een dalniveau van tussen 1129 en 3700 ng/ml. Onder deze behandeling normaliseerden de leverfunctietests en was er een volledige resolutie van ascites. Het HEV RNA daalde maar bereikte een plateau van 3 log10 IU/ml na 12-16 weken RBV-therapie. De dalspiegels van de belangrijkste SOF metaboliet GS-331007 lagen in het verwachte concentratiebereik voor een patiënt met matig verminderde nierfunctie (332-1966 ng/ml). HEV RNA in de ontlasting werd negatief 2 maanden na de introductie van SOF maar een positief resultaat werd 2-3 maanden later waargenomen, tegen het einde van de combinatietherapie. In juli 2017 werd SOF stopgezet. Ondanks het onderhoud van RBV resulteerde dit in het opnieuw verschijnen van HEV RNA in plasma en ontlasting. Na stop van RBV eind februari 2018 bleef de HEV viremie relatief laag gedurende ongeveer 3 maanden (bereik, 3.7-4.8 log10 IU/ml) maar steeg opnieuw aanzienlijk tot 6.1 log10 IU/ml in juli 2018. Vandaar dat RBV behandeling werd hervat in augustus 2018, met een langzame daling van HEV RNA in plasma en ontlasting, die beide niet meer detecteerbaar waren eind november 2018, i.e. na meer dan 3 maanden en na (juli 2018) RBV-behandeling, onthulde, zoals verwacht voor konijn HEV (genotype 3ra), een reeds bestaande lysine in aminozuurpositie 1634, die bleef bestaan gedurende de observatieperiode. Interessant is dat, naast andere waargenomen aminozuurveranderingen, de selectie van een asparagine in plaats van een lysine werd opgemerkt in positie 1383 (K1382 N). Zowel de reeds bestaande lysine in positie 1634 als de geselecteerde asparagine in positie 1383 waren eerder geïdentificeerd bij patiënten met falen van RBV (bekendgemaakt in ref. []) Tot slot bleek SOF enig antiviraal effect te hebben tijdens combinatietherapie, wat resulteerde in een negatie van HEV RNA in plasma. Er kon echter geen aanhoudende virale klaring worden bereikt.