Een 69-jarige mannelijke patiënt, die zich in september 2018 meldde met oligoarticulaire gewrichtspijnen die zich over een periode van 3 weken ontwikkelden en die de rechterknie, de rechterelleboog en de rechterschouder beïnvloedden. De symptomen gingen gepaard met ochtendstijfheid die 30 minuten duurde, evenals nachtelijke pijn. Er was geen voorgeschiedenis van trauma, infectie van de bovenste luchtwegen of recent reizen naar het buitenland. Er was geen praktijk van risicovol seksueel gedrag, en geen herinnering aan tekenbeten of ontmoetingen met dieren. Zijn medische voorgeschiedenis is relevant voor cutane psoriasis, type 2 diabetes mellitus, en non-Hodgkin lymfoom in remissie sinds 2012 na een autologe transplantatie van hematopoietische stamcellen. Bij presentatie had de patiënt geen koorts. Zijn rechterknie vertoonde een spontaan flexum met effusie, wat duidelijk werd door een positief Flot en Glaçon teken. De mobiliteit van de linker- en rechterschouder was beperkt. Een linker pre-pectorale Port-a-cath vertoonde geen tekenen van roodheid of zwelling. De rest van het lichamelijk onderzoek in de spoedafdeling was onopvallend. De eerste biologische opwerking toonde verhoogde CRP-niveaus van 299 mg/dL, met milde leukocytose. De serumchemie en het coagulatietest waren onopvallend. Bloedkweken werden ook afgenomen bij opname, ondanks dat er geen tekenen van hyperpyrexie waren. Artroscopische drainage van de rechterknie werd uitgevoerd op basis van vermoedelijke septische gonarthritis. Biochemische analyse van de synoviale vloeistof onthulde 50.000 elementen met 64% neutrofielen, zonder kristallen. De patiënt werd vervolgens gestart op een empirisch antimicrobieel regime bestaande uit amoxicillin-clavulanate. Gezamenlijke vloeistofculturen en bloedculturen bleven steriel na 14 dagen. In de loop van de volgende dagen verslechterde de toestand van de patiënten, met koorts en opeenvolgende zwellingen van meerdere gewrichten, waaronder de metacarpofalangeale gewrichten van beide handen, de proximale interfalangeale gewrichten van de vingers en de rechter elleboog. Lichamelijk onderzoek toonde tekenen van rechtszijdig hartfalen met een nieuw proto-systolisch geruis van 3/6 intensiteit, dat het meest prominent was in de rechter tweede parasternale intercostale ruimte. Bilateraal pitting-oedeem was aanwezig in de pre-tibiale gebieden. Onderzoek van de extremiteiten onthulde geen tekenen van distale embolisatie of subcutane nodules. Het neurologisch onderzoek was normaal. Biologische studies in week 2 toonden een verslechtering van de inflammatoire biomarkers met een CRP-niveau van 340 mg/dL, een erythrocyte sediment rate van 90 mm/u evenals normocytische hypochrome anemie en trombocytose. De rest van het panel vertoonde hyperferritinemie, een positieve reumatoïde factor, evenals verhoogde leverenzymen. Anti-CCP antilichamen waren negatief. Echografie van de kleine gewrichten toonde verschillende graden van synovitis in de tarsen, zowel de polsen als de ellebogen. Een 16 × 9 mm mobiele vegetatie van de posterieure mitralisklep, die uitsteekt in de linker ventrikel zonder tekenen van linkerventrikelfalen, septale abscess of mitralisklep-regurgitatie werd gevisualiseerd op transthoracale echocardiografie na introductie van specifieke antimicrobiële gerichte therapie. Volledig antimicrobiële regime werd toegediend voor een totaal van 6 weken. Een follow-up transthoracale echocardiografie na 14 dagen antibiotica toonde een bijna volledige regressie van de vegetatie. Distante embolisatie gezien de snelle regressie van de vegetatie werd uitgesloten door middel van cerebrale MRI en een PET-CT. PET-CT beeldvorming onthulde een hypermetabolische foci op de mitralisklep, die onze initiële diagnostische hypothese van infectieuze endocarditis bevestigde (Fig.