Een voorheen gezonde 86-jarige Sundanese man zonder comorbiditeiten werd opgenomen op de algemene afdeling van ons ziekenhuis met ondraaglijke pijn in zijn rechter heup en knie na een eerdere val. Onze patiënt woog 65 kg en was 165 cm lang. Bij opname was hij volledig alert en de resultaten van zijn radiologische onderzoeken waren normaal. Intraveneuze analgetica en zenuwblokkades werden toegediend en de patiënt bleef 12 dagen in het ziekenhuis voor verpleging. Op de 12e dag ontwikkelden zich een verdikking en roodheid op de plaats van de intraveneuze katheter, die binnen 12 uur snel overging in necrotische en pustuleuze weefselvorming 66 mmHg, hartslag 88 slagen per minuut (bpm), ademhalingsfrequentie 21 ademhalingen per minuut, en zuurstofsaturatie 100% via een 5-L nasale canule. Hij bleef afebriele. Een volledig bloedonderzoek onthulde hemoglobine (Hgb) 1.94 g/dl (referentiebereik 11.70–15.50 g/dl), hematocriet (Hct) 32.35% (referentiebereik 35.00–47.00%), witte bloedcel telling (WBC) 20,550/mm3 (referentiebereik 3600–11,000/mm3), bloedplaatjes (Plt) 137,700/μl (referentiebereik 150,000–440,000/μl), C-reactive protein 199.90 mg/L (referentiebereik 0.00–3.00 mg/L), en procalcitonin (PCT) 37.00 ng/ml (referentiebereik <0.5 ng/ml). Andere gemeten waarden waren alanine aminotransferase 13 U/L (referentiebereik 0–55 U/L), aspartate transaminase 12 U/L (referentiebereik 5–34 U/L), ure 126.0 mg/dl (referentiebereik <50 mg/dl), creatinine 2.42 mg/dl (referentiebereik 0.5–1.1 mg/dl), Na+ 131 mEq/L (referentiebereik 135–145 mEq/L), K+ 6.2 mEq/L (referentiebereik 3.5–5 mEq/L), Cl− 101 mEq/L (referentiebereik 96–110 mEq/L), en willekeurige bloedglucose 114 mg/dl. Een diagnose van necrotiserende fasciitis met sepsis, stadium 2 acuut nierletsel en hyperkaliëmie werd gesteld. Eén gram intraveneuze cefoperazone werd tweemaal daags gegeven en 400 mg moxifloxacine eenmaal daags. De hyperkaliëmie van de patiënt werd behandeld met 25 U insuline en 100 ml 40% dextrose oplossing gedurende 2 uur. Een nasogastrische buis werd geplaatst en de maag van de patiënt werd gedecomprimeerd. Een centrale veneuze katheter werd geplaatst en er werden bloed-, urine- en sputumkweekjes genomen. Desondanks verslechterde de toestand van de patiënt. Hij reageerde niet meer met een ademhalingsfrequentie van 38 ademhalingen per minuut en prominent gebruik van accessoire spieren. Zijn zuurstofverzadiging was 88% met een niet-herhaalde ademhalingmasker van 15 L; zijn centrale veneuze druk (CVP) was 5 mmHg; zijn bloeddruk was 90/60 mmHg (MAP 70 mmHg); en hij had een elektrocardiografische lezing van atriale fibrillatie met snelle ventriculaire respons en een hartslag van 140-160 bpm. Analyse van arteriële bloedgastoestanden onthulde respiratoire acidose met pH 7.029, partiële druk van koolstofdioxide (pCO2) 77.9 mmHg, partiële druk van zuurstof (pO2) 94 mmHg, HCO3 - 20,9 mEq/L, basisexces -10 mEq/L, en serumlactate 3,3 mmol/L (referentiebereik <0,6-2,2 mmol/L). De bloeddruk van de patiënt bleef dalen en bereikte 60/30 mmHg (MAP 40 mmHg), gevolgd door meerdere episodes van bradycardie van 140 bpm tot 70 bpm ondanks toediening van 500 ml colloïde en 100 ml 20% albumine. Daarom werden noradrenaline 0,5 μg/kg/minuut en dobutamine 10 μg/kg/minuut geïnitieerd. In de HCU kreeg de patiënt een totale vloeistoftoevoer van 4644 ml met urineproductie van 55 ml/u en vochtbalans van +3540 ml/20 uur. De patiënt werd onmiddellijk overgebracht naar de intensive care unit (ICU), waar hij intubeerd en mechanisch beademd werd. Hij werd op een adaptieve beademingsmodus gezet met een positieve eind-expiratoire druk van 5 cmH2O en een fractie van geïnspireerde zuurstof van 0.5. Op dat moment zakte zijn bloeddruk tot 80/50 mmHg (MAP 60 mmHg), en zijn CVP was 16 mmHg. Noradrenaline werd verhoogd tot 0.8 μg/kg/minuut en dobutamine tot 3 μg/kg/minuut, waarop hij reageerde. Zijn bloeddruk werd gehandhaafd op 115/60 mmHg (MAP 78 mmHg); zijn hartslag was 110-120 bpm; en zijn CVP was 12 mmHg. Twee uur na intubatie, onthulde zijn bloedgasanalyse een pH van 7.28, pCO2 van 39.6 mmHg, pO2 van 112.5 mmHg, HCO3 - 19.1 mEq/L, basisexces −6.9 mEq/L, en een lactaatgehalte dat afneemt tot 2.27 mmol/L. Een thoraxfoto onthulde fragmentarische infiltraten in de onderste longregio's met een cardiothoracaal ratio van 61%, en echocardiografie onthulde een ejectiefractie van 67% zonder abnormale bewegingen van de ventriculaire wand. Continu pijnstilling en sedatie met morfine en midazolam infusies werden toegediend en de vitale functies van de patiënt stabiliseerden. Een herhaalde bloedtest onthulde onbelangrijke veranderingen behalve voor ureum en creatinine die toenamen tot 159.5 mg/dl en 2.74 mg/dl, respectievelijk. De PCT niveaus van de patiënt spiked tot 97.60 ng/ml en antibiotica werden veranderd naar meropenem 1 g elke 8 uur, moxifloxacin 400 mg eenmaal daags en 200 mg fluconazole tweemaal daags. Op dat moment ontving onze patiënt 1000 kcal/500 ml parenterale voeding via intermitterende bolus nasogastrische voedingssonden. Op de tweede dag toonden de resultaten van een wondcultuur de groei van Streptococcus pyogenes aan, en meropenem werd veranderd in 400 mg teicoplanine dagelijks samen met moxifloxacine, op basis van de resultaten van de gevoeligheid voor antibiotica. Uit culturen van het bloed en de urine van de patiënt bleek geen groei, terwijl een sputumcultuur de groei van Candida albicans aantoonde en een fluconazolregime werd hervat. De bloedgasanalyse van de patiënt werd genormaliseerd met pH 7.38, pCO2 40.6 mmHg, pO2 138.8 mmHg, HCO3 - 16,6 mEq/L, basisexces −3,9 mEq/L, en serumlactate 1,3 mmol/L. Zijn bloeddruk was stabiel op 110/50 mmHg (MAP 70 mmHg); zijn hartslag was 100-120 bpm met atriale fibrillatie; en zijn CVP was 12 mmHg. Intravenous amiodaron werd gegeven op 150 mg gedurende 10 minuten, gevolgd door een continue infusie van 150 mg gedurende 12 uur. Op de tweede dag werd het littekenweefsel verwijderd en necrotomie uitgevoerd. Een uur na de littekenverwijdering zakte de bloeddruk van de patiënt echter tot 50/30 mmHg (maximale arteriële druk 38) met een hartslag van 100 bpm. Een bolus van 100 ml normale zoutoplossing werd gegeven samen met 0,8 μg/kg/minuut noradrenaline en 8 μg/kg/minuut epinefrine. De infusie van amiodaron werd stopgezet. De vitale functies van de patiënt reageerden geleidelijk en de epinefrine werd langzaam afgebouwd en na 2 uur volledig stopgezet. Er werd 40 ml/u normale zoutoplossing gegeven als onderhoudsdosis met een totale dagelijkse vochtinname van 3850 ml, een diurese van 70 ml/u en een dagelijkse vochtbalans van +1255 ml. Op de derde dag verbeterde de mentale toestand van de patiënt dramatisch; hij was in staat om instructies te volgen en zijn vitale functies bleven binnen de normale grenzen. De beademingsmodus en -instellingen bleven ongewijzigd en de patiënt activeerde actief ademhalingen met een goede beademingsynchronie. Een volledig bloedonderzoek onthulde Hgb 9.9 g/dl (referentiebereik 11.70-15.50 g/dl), Hct 24.5% (referentiebereik 35.00-47.00%), WBC 24.190/mm3 (referentiebereik 3600-11.000/mm3), en een PCT-niveau dat afnam tot 83.46 ng/ml. Zijn coagulatieprofiel onthulde Plt 149.000/μl (referentiebereik 150.000-440.000/μl) met een protrombinetijd (PT) van 13.60 seconden, een internationale genormaliseerde ratio (INR) van 1.15, een partiële tromboplastinetijd (aPTT) van 55.40 seconden, en een D-dimeer van 5.36 ng/ml. Zijn ureum daalde licht tot 151.7 mg/dl (referentiebereik <50 mg/dl); zijn creatinine was 1.84 mg/dl; en zijn serumalbumine was 2.88 mg/dl (referentiebereik 3.5-5.3 mg/dl). Enterale voeding werd hervat omdat er geen residuele maagsappen werden opgemerkt en de onderhoudsvloeistof die werd gebruikt was normale zoutoplossing van 20 ml/u met noradrenaline die werd afgebouwd tot 0.01 μg/kg/minuut. De totale dagelijkse vloeistofinname was 2198 ml met een diurese van 91 ml/u en een vochtbalans van -967 ml. Op de vierde dag werd de vasopressorinfusie stopgezet. De patiënt bleef afebriele en reageerde; vandaar dat het afbouwen van de mechanische ventilatie werd gestart. Zijn vitale functies bleven stabiel gedurende het afbouwproces, met een bloeddruk van 110/70 mmHg (MAP 83 mmHg), een hartslag van 85-90 bpm en een CVP van 9 mmHg. Zijn lichamelijk onderzoek onthulde duidelijke longgeluiden die werden bevestigd door een duidelijke thoraxfoto en de resultaten van zijn arteriële bloedgasanalyse lagen binnen de normale grenzen. De onderhoudsvloeistof die werd gebruikt was normale zoutoplossing bij 40 ml/u met een totale dagelijkse vloeistofinname van 2610 ml, diurese van 100 ml/u en een vochtbalans van -765 ml. Op de vijfde dag werd de patiënt extubeerd. Zijn vitale functies bleven stabiel 1 uur na de extubation met een ademhalingsfrequentie van 18 ademhalingen per minuut en CVP van 10 mmHg, en zijn arteriële bloedgasanalyse toonde pH 7.428, pCO2 26.4 mmHg, pO2 173.1 mmHg, HCO3 − −17.8 mEq/L, en basisexces −5.1 mEq/L. Een herhaalde bloedtest toonde Hgb 10.28 g/dl, Hct 31%, WBC 17.380/mm3, en Plt 114.000/μl. Andere waarden waren PT 14.60 seconden, INR 1.24, aPTT 43.80 seconden, en D-dimer 5.90. Het ureumgehalte van de patiënt was 130.9 mg/dl, en zijn creatininewaarde was 1.24 mg/dl. Zijn nasogastrische buis werd verwijderd, en hij kreeg orale voeding. Normale zoutoplossing werd gegeven aan 20 ml/u met een totale dagelijkse vloeistofinname van 2562 ml, diurese van 148 ml/u, en een dagelijkse vloeistofbalans van −1998 ml. Een order om zijn 10-daagse kuur van intraveneuze moxifloxacine en zijn 14-daagse kuur van intraveneuze teicoplanine te voltooien werd uitgevoerd, en hij werd ontslagen naar huis na 10 dagen van zorg in de algemene afdeling, zonder enige negatieve gevolgen. Tijdens zijn verblijf kreeg onze patiënt metoclopramide, protonpompremmers en dagelijks vernevelde salbutamol en mucolytische middelen. Indien nodig werd endotracheale aspiratie uitgevoerd met behulp van een apparaat met gesloten systeem. Daarnaast werd profylaxe tegen diepe veneuze trombose uitgevoerd met behulp van steunkousen en een intermitterend pneumatisch apparaat. De wond werd zorgvuldig verzorgd met dagelijkse wisseling van verband en de genezing vorderde aanzienlijk. De dagelijkse vochtbalans werd berekend door rekening te houden met de vochtinname als alle vloeistoffen die intraveneus of via de neus-maagsonde werden toegediend en met de metabolismeproducten, die een derde van de waarde van het onmerkbare vochtverlies (325 ml/dag) vertegenwoordigden. De vochtproductie werd berekend als de vochtopname uit urine, wonddrainage, nasogastrische vloeistoffen en onmerkbaar vochtverlies, dat werd berekend op 15% van het lichaamsgewicht in milliliters (975 ml/dag) (Fig.