Een 64-jarige blanke vrouw met een voorgeschiedenis van stadium I plaveiselcelcarcinoom van de rechter middenlong, niertransplantatie als gevolg van membranaire glomerulonefritis, voorgeschiedenis van eerdere VTE, hypertensie, chronisch obstructief longlijden en chronisch nierlijden in stadium IV werd naar de spoedgevallendienst verwezen voor behandeling van diepe veneuze trombose (DVT). De patiënt was eerder op die dag door haar pulmonoloog gestuurd nadat ze eerder ambulante, onderste ledematen veneuze Doppler-echografie had ondergaan. De patiënt was onlangs in het ziekenhuis opgenomen voor een episode van longontsteking en was twee weken eerder ontslagen, tijdens welke haar warfarine om onduidelijke redenen was stopgezet; haar voorgeschiedenis van stadium I (T1a, N0) plaveiselcelcarcinoom van de long was slechts minimaal behandeld tijdens deze opname. De patiënt had in bijna 10 maanden geen positronemissietomografie gehad om de stadiëring van haar tumor te beoordelen. Bovendien hadden haar meest recente oncologische aantekeningen van zes maanden eerder na twee behandelingen van stereotactische ablatieve radiotherapie een stabiele computertomografie (CT) van de thorax aangetoond en werd aanbevolen om over zes maanden een CT-controle te doen. Een CT van de buik, verkregen drie weken voor haar bezoek aan de spoedgevallendienst om urinewegpathologie te beoordelen, toonde echter een niet-specifieke 1,9 cm hypodensiteit van de lever aan, die mogelijk betrekking had op metastatische ziekte. Op de dag van haar ED-evaluatie gaf ze aan dat ze zwelling van het rechter onderbeen zonder roodheid en pijn in het rechterbeen had, waardoor ze moeite had met lopen. Ze gaf geen zwakte of sensorisch verlies, blaas- of darmstoornissen, hoofdpijn, koorts, pijn op de borst, kortademigheid en alle andere systemen aan. De vitale functies van de patiënte waren zeer normaal, aangezien ze afebriele was (36,2° Celsius) met een hartslag van 81 slagen per minuut, ademhalingsfrequentie van 16 ademhalingen per minuut, bloeddruk van 136/82 millimeter kwik (mm Hg) en een zuurstofsaturatie van 97% op kamerslucht. Het lichamelijk onderzoek van de patiënte was opmerkelijk door milde gevoeligheid in het achterste deel van het rechter boven-, midden- en onderbeen, met intacte distale neurovasculaire status. Er was geen overliggend erytheem of oedeem. De rest van haar lichamelijk onderzoek was zeer normaal, inclusief een neurologisch onderzoek zonder enige tekens van een tekort. De laboratoriumresultaten van de patiënte waren opmerkelijk met een creatinine van 2,07 milligram per deciliter (mg/dL) (normaal bereik 0,57–1,00 mg/dL) en een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid van 25 (normaal bereik >58), een verhoogd aantal leukocyten van 13,2 duizend (K)/microliter (μL) (normaal bereik 3,4–10,8 K/ μL), een bloedplaatjesaantal van 96 K/μL (normaal bereik 150–379), een protrombinetijd van 13 seconden (normaal bereik 9,1–12,0), een internationale genormaliseerde ratio (INR) van 1,26 (normaal bereik 0,80–1,20), en een partiële tromboplastinetijd van 27,6 seconden (normaal bereik 24,4–31,4). De Doppler-studies van de onderste ledematen, die bij aankomst in de spoedgevallendienst werden beoordeeld, toonden een acute diepe veneuze occlusieve ziekte van de bilaterale peroneale aderen en de rechter gemeenschappelijke femorale ader naast een acute oppervlakkige occlusie van de rechter grote saphenale ader. Gezien de voorgeschiedenis van de patiënte van VTE, een eerdere niertransplantatie en de huidige bevindingen van bilaterale DVT, werden zowel de dienst vasculaire chirurgie als de transplantatiedienst geraadpleegd; beide beveelden de start van een intraveneuze heparininfusie voor een volledige anticoagulatiebehandeling. Een bolus en een infuus van heparine werden gestart. De internist werd geraadpleegd om de patiënte op te nemen, was het eens met het plan voor een therapeutische heparininfusie en merkte op dat de patiënte nu levenslange anticoagulatie nodig zou hebben aangezien dit haar tweede episode van VTE was. De hematologie/oncologie dienst werd geraadpleegd maar beoordeelde de patiënte niet op de dag van opname. De patiënte onderging kort na de start van de heparinebehandeling een niet-contrast CT van de thorax om te beoordelen of er sprake was van persisterende pneumonie. Dit onderzoek toonde een vergrotende leverlaesie aan die consistent was met een metastatische ziekte die in de afgelopen drie weken in diameter was toegenomen van 1,9 cm tot 2,4 cm. Zes uur na opname kreeg de patiënte hoofdpijn. Twee uur later kreeg ze vervolgens lethargie en verwarring, die binnen enkele minuten overging in een toestand van bewusteloosheid. De patiënte had tachypneu, anisocorie en een hoge bloeddruk van 200 mmHg. De internist stopte de heparinesuspensie, riep een code voor intubatie op, bestelde protamine en bracht de patiënte over naar de intensive care. Er werd een niet-contrast CT-scan van het hoofd uitgevoerd om een vermoedelijke intracraniële bloeding (ICH) te beoordelen. De CT-scan toonde een grote bloeding in het rechter pariëtale/temporale/occipitale gebied en een rechts subduraal hematoom, vergezeld van een verschuiving van de rechter-naar-linker-middellijn van 1,8 cm, een hernia van de hersenstam en een contralaterale hersenstamcompressie ( en). De radioloog ging niet in op de mogelijke metastatische etiologie van haar bloeding. De neurochirurgie dienst werd geraadpleegd en een craniotomie werd aangeboden aan de familie van de patiënt maar werd afgewezen nadat de familie was ingelicht over de waarschijnlijke slechte prognose van de patiënt zelfs na interventie. In plaats daarvan koos de familie van de patiënt ervoor om voor comfortmaatregelen te zorgen. De patiënt werd later die dag uit de beademing gehaald en stierf kort daarna.