Een 77-jarige hypertensieve man (hoogte, 179,2 cm; gewicht, 71,4 kg) werd ingepland voor electieve uitgebreide rechtshepatectomie voor cholangiocarcinoma. Hoewel de patiënt bejaard was, kon hij asymptomatisch skiën. Het preoperatieve elektrocardiogram was normaal en er werden geen verdere cardiovasculaire onderzoeken uitgevoerd. Voorafgaand aan de inductie van de anesthesie vertoonde een 3-polig elektrocardiogram (ECG) een snelle opwaartse ST-depressie in de II-geleider, maar de patiënt klaagde niet over ischemische symptomen. Na de introductie van de epidurale katheter op het niveau van Th8-Th9 werd een algemene anesthesie geïnduceerd met propofol, rocuronium, fentanyl en remifentanil en werd deze gehandhaafd met desflurane. Na een soepele intubatie werden een rechter radiale arteriële katheter en een centrale veneuze katheter geplaatst. De vitale functies waren stabiel voorafgaand aan de leverresectie, en de vloeistoftoediening werd beperkt om een lage centrale veneuze druk (CVP) te behouden om bloedverlies tijdens de leverresectie te verminderen. Na de start van de leverresectie daalde de gemiddelde arteriële druk (MAP) tot 50 mmHg, en het ECG vertoonde een langzame oplopende ST-depressie in geleidingsdraad II. De auteurs speculeerden dat deze hypotensie optrad door bloedingen en compressie van de inferieure vena cava door de chirurg. Daarom werden meerdere doses fenylefrine en een bolus van 5% albumineoplossing toegediend. Ondanks deze maatregelen bleef de hypotensie met een MAP van 50-60 mmHg gedurende ongeveer 30 minuten bestaan. Het beheer van hypotensie werd geleidelijk moeilijk en de MAP daalde tot een nadir van 36 mmHg. Vervolgens werden meerdere doses norepinefrine en epinefrine toegediend, gevolgd door een continue infusie. De patiënt reageerde niet op deze en het ECG vertoonde een horizontale ST-depressie in geleidingsdraad II. Transesofageale echocardiografie (TEE) - uitgevoerd om de oorzaak van refractaire hypotensie te diagnosticeren - onthulde ernstige hypokinesie van de anteroseptale wand, een linker ventriculaire ejectiefractie (LVEF) van 20%, en ernstige mitralis regurgitatie (MR). Wij beschouwden het beheer van hypotensie geleidelijk moeilijk en de MAP daalde tot een nadir van 36 mmHg. Vervolgens werden meerdere doses norepinefrine en epinefrine toegediend, gevolgd door een continue infusie. De patiënt reageerde niet op deze en het ECG vertoonde een horizontale ST-depressie in geleidingsdraad II. Transesofageale echocardiografie (TEE) - uitgevoerd om de oorzaak van refractaire hypotensie te diagnosticeren - onthulde ernstige hypokinesie van de anteroseptale wand, een linker ventriculaire ejectiefractie (LVEF) van 20%, en ernstige mitralis regurgitatie (MR). Wij beschouwden het beheer van hypotensie geleidelijk moeilijk en de MAP daalde tot een nadir van 36 mmHg. Een intra-aortic balloon pump (IABP) werd geplaatst na onmiddellijke abdominale sluiting, en de patiënt werd overgedragen aan een nabijgelegen hybride operatiekamer voor coronaire angiografie (CAG). Bloedafname op dit moment onthulde 273 ng/L troponine-I en 10.1 g/dL hemoglobine. CAG onthulde ernstige stenose van de linker hoofdslagader (LMT). Een intravasculaire ultrasone studie (IVUS) onthulde de aanwezigheid van een stenotische laesie met ulceratie in het middengedeelte van de LMT. Een PCI werd uitgevoerd, en de definitieve CAG vertoonde een optimale dilatatie van de LMT stent. Myocardiale wandbeweging en MR verbeterden, en de bloeddruk stabiliseerde, maar de zuurstofsaturatie daalde tot een nadir van 76% (FiO2 100%) als gevolg van pulmonaire oedeem. Bovendien veroorzaakte een verhoogde CVP van maximaal 20 mmHg ernstige bloedingen in het resectieplan van de lever. Daarom werd een femoro-femorale veno-arteriële extracorporale membraanoxygenatie (VA-ECMO) geïnitieerd om orgaancongestie te verminderen, en de patiënt werd overgedragen aan de intensive care unit. Tijdens VA-ECMO werd 200-400 eenheden/u niet-gefractioneerde heparine toegediend om een geactiveerde stollingstijd van 160-200 s te behouden. De patiënt bloedde continu gedurende 36 uur (volume 6500 ml) tot de heroperatie, als gevolg van het hemi-resected leverparenchym en heparin toediening voor VA-ECMO. Twintig eenheden van verpakte rode bloedcellen, 38 eenheden van bevroren vers plasma, en 60 eenheden van bloedplaatjesconcentraten werden getransfuseerd. Na heroperatie verbeterde het continue bloedverlies. De CVP werd verwijderd op postoperatieve dag (POD) 4 van de initiële operatie, en de trachea werd extubated op POD 7. Hoewel de patiënt overleed als gevolg van sepsis tijdens de loop van de behandeling voor postoperatieve leverfalen op POD 90, bleef hij vrij van elke andere cardiovasculaire gebeurtenis tijdens het verblijf in het ziekenhuis.