Een 66-jarige blanke man met een voorgeschiedenis van hyperlipidemie, hypertensie en coronaire arterie-aandoening met angioplastiek en stent werd voor een routine oogonderzoek naar de oogheelkundige kliniek verwezen. Het rechteroog (OD) had een voorgeschiedenis van pars plana vitrectomie voor epiretinale membranen 3 jaar eerder en daaropvolgende ongecompliceerde cataractchirurgie 6 maanden later. Hij gebruikte geen oculaire medicatie bij baseline. Hij rapporteerde geen visuele klachten, pijn, ongemakken, fotofobie, roodheid of hoofdpijn. Zijn gezichtsscherpte (VA) was 20/50 OD en 20/20 OS met -6.5 dioptrie glazen. De IOP was 47 mmHg OD en 15 mmHg OS. Het voorste segmentonderzoek OD onthulde een heldere cornea zonder microcystisch oedeem, een diepe en rustige voorste kamer zonder hyphema, NVI aan de pupilmarm op meerdere locaties, NVA over een anderszins open hoek zonder perifere voorste synchiecie (PAS), en een 1 stuk PCIOL in de capsulaire zak met milde posterieure capsuleopaciteit (PCO). Het voorste segmentonderzoek OS was onopvallend met een heldere cornea, diepe en rustige voorste kamer, geen NVI of NVA, en 2+ nucleaire sclerose. Het fundusonderzoek van beide ogen onthulde gekantelde myopische zenuwen met een symmetrische cup-to-disc ratio van 0.5 in beide ogen en een volledige neuroretinale rand voor 360 graden in beide ogen zonder perifere voorste synchiecie (PAS), en mid-perifere dot blot hemorrhages (DBH) in beide ogen (). Het fundusonderzoek was niet consistent met PDR of RVO, en OIS werd vermoed. De glaucoma-dienst werd geraadpleegd en de patiënt kreeg 3 rondes timolol, dorzolamide en brimonidine in het rechteroog en 500 mg oraal acetazolamide; de IOP verbeterde tot 16 mmHg 2 uur later. De retinaservice werd geraadpleegd en fluorescentieangiografie toonde een diepgaande perifere retinale niet-perfusie in beide ogen aan zonder NVD of NVE (). De patiënt werd gediagnosticeerd met open-hoek NVG secundair aan OIS in het rechteroog en onderging die dag een snelle intravitreale injectie met 1,25 mg (0,05 ml) bevacizumab (IVB). De antineovasculaire tak van het behandelingsplan met de retinaservice (DS) was om ten minste 6 maandelijkse IVB-injecties toe te dienen, met meerdere sessies van PRP (PASCAL argon laser, Retina 200 lens, parameters beschreven in ) gepland tussen de IVB-injecties, totdat de PRP werd geacht volledig te zijn. Op dat moment zouden de IVB-injecties worden gestopt en de glaucomaservice zou hem controleren op eventuele terugkerende neovascularisatie van het voorste segment of verhoogde IOP. De IOP-controletak van het behandelingsplan met de glaucomadienst (MQ) was om 3 topische IOP-verlagende medicijnen (dorzolamide-timolol en brimonidine) te initiëren en vervolgens de medische therapie te escaleren indien nodig. Als de IOP ondanks de maximaal getolereerde medische therapie ongecontroleerd zou worden en de neovascularisatie van het voorste segment volledig zou zijn teruggedrongen op dat moment, dan zou een op de hoek gebaseerde procedure zoals gonioscopie-geassisteerde transluminale trabeculotomie worden aangeboden in een poging om de conventionele uitstroomroute chirurgisch te redden (in overeenstemming met de doelstellingen van het SCOPING Protocol) en een waterige shunt of cyclophotocoagulatie te vermijden of uit te stellen indien mogelijk. Een systematische werkwijze om de bron van de OIS te identificeren werd uitgevoerd door de dienst vasculaire neurologie. Een computertomografie angiografie toonde atherosclerotische calcificaties langs de bilaterale petrosale, caverneuze en supraclinoïde interne halsslagader (ICA) segmenten, met multifocale milde en matige stenoses die het meest uitgesproken waren langs de bilaterale supraclinoïde ICA segmenten. De patiënt werd echter niet aanbevolen om neurovasculaire interventie te ondergaan. Tussen week 0 en week 22 inclusief onderging de patiënt het SCOPING protocol met 6 opeenvolgende maandelijkse IVB injecties afgewisseld met 4 PRP sessies (). Een dag na IVB#1 was de gezichtsscherpte nog steeds 20/50, de IOP was gedaald van 42 mmHg naar 19 mmHg op twee IOP-verlagende medicaties, en gonioscopie onthulde een terugtrekkende NVA en geen PAS. Gedurende de behandeling bleef de IOP fysiologisch in de tienerjaren, zelfs zonder IOP-verlagende medicaties na week 5. Hij onderging een laser capsulotomie in week 10 voor een visueel significante PCO. In week 24, twee weken na de SCOPING behandeling, was de gezichtsscherpte verbeterd tot 20/20, de IOP was 19 mmHg, en gonioscopie onthulde een volledig teruggetrokken NVA en geen PAS. Op dit punt werd zijn conventionele uitstroomroute beschouwd als "medisch gered", en werd geen verdere antineovasculaire behandeling aanbevolen door de retina dienst. Hij werd geadviseerd om binnen 6 weken een follow-up te ondergaan bij de glaucoom dienst. Toen de patiënt zich voor opvolging meldde in week 30, was de IOP gestegen tot 22 mmHg en de gonioscopie toonde een terugkerend spoor van NVA in alle kwadranten en geen PAS. Hij werd gediagnosticeerd met een terugkerende neovascularisatie van het voorste segment in het kader van het stoppen van de seriële anti-VEGF-injecties en onderging een tweede behandelingskuur bestaande uit 4 maandelijkse IVB's en 4 PRP-sessies. Voor deze tweede behandelingskuur waren slechts 4 IVB's gepland in plaats van 6 omdat de retinale dienst deze terugkeer minder ernstig achtte dan de eerste presentatie. In week 34 was de gezichtsscherpte stabiel op 20/20 en de IOP was 16 mmHg zonder IOP-verlagende medicatie. In week 38 was de IOP gedaald tot 10 mmHg. In week 48, twee weken na zijn tweede behandelingskuur, was de gezichtsscherpte 20/20, de IOP was 20 mmHg en er was slechts een spoor van terugkerende NVA in 2 kwadranten op gonioscopie. Zijn conventionele uitstroomroute werd nog steeds beschouwd als "medisch gered", in lijn met de doelstellingen van het SCOPING-protocol. Toen de patiënt vier weken later op week 52 op controle kwam, was de IOP verhoogd tot 27 mmHg met nieuwe NVI en NVA. Rekening houdend met de herhaalde neovascularisatie van het voorste segment met verhoogde IOP, ondanks een totaal van 10 IVB-injecties en meer dan 4000 totale plekken van PRP over een periode van 52 weken, adviseerde de retinaspecialist een derde 'kuur' van behandeling, dit keer met seriële maandelijkse IVB-injecties voor onbepaalde tijd (). Twee weken na IVB#1 van deze derde reeks was zijn IOP 14 mmHg op een IOP-verlagende medicatie, en de NVI en NVA waren opnieuw gedaald. De timolol van de patiënt werd stopgezet, en hij werd aanbevolen om maandelijks op de retina op te volgen voor onbepaalde tijd voor seriële maandelijkse IVB-injecties. Bij de volgende retinasessie op week 56, wat zijn meest recente sessie tot op heden is, was de VA OD nog steeds 20/20, en de IOP OD was 13 op 0 IOP-verlagende medicatie. De patiënt onderging de volgende IVB-injectie zoals gepland, en zijn conventionele uitstroomroute wordt nog steeds beschouwd als 'medisch gered'.