Een 77-jarige niet-roker met een voorgeschiedenis van atriale fibrillatie en pendelende sinus-syndroom na pacemaker-plaatsing had last van oedeem, huiduitslag en huidverstrakking. Tijdens het eerste lichamelijk onderzoek waren gele-bruine papels en verharde en opgezwollen huidplooien zichtbaar op zijn gezicht, nek, achterkant van de oren, borst, romp, bovenarmen en dijen. Hij had ook moeite om zijn mond te openen. Er werden geen grote veranderingen waargenomen in de nagels (d.w.z. pitting en capillaire lussen), maar ze waren wel aanwezig in de onderarmen. Oedeem was aanwezig in de onderarmen. Huidbiopten onthulden fibrose en goedaardige fibrocytische proliferatie die consistent was met scleromyxedema. Kleurstofbevestiging van colloïdaal ijzer voor mucinenafzetting detecteerde minimale interstitiële mucinenafzetting in een biopsie, hoewel de elastische kleuring van Verhoeff van Gieson de fragmentatie van oppervlakkige dermale collageenbundels benadrukte. Congo-rode kleuring voor amyloïde afzetting was negatief. Afgezien van telangiectasia was er geen bewijs van vasculopathie of trombose geassocieerd met deze laesies. Laboratoriumonderzoek van serum- en urine-monsters detecteerde een verhoogd niveau van immunoglobuline G (IgG) productie, consistent met een diagnose van MGUS. Elektroforese van serumproteïnen onthulde een totaal IgG-niveau van 1500 mg/dL. Verhoogde niveaus van twee IgG lambda monoklonale antilichamen (~ 0,4 g/dL elk) met een kappa tot lambda ratio van 0,28 werden gedetecteerd door immunofixatie van serummonsters. De resterende bloedwaarden waren normaal voor hemoglobine- en calciumspiegels, maar de nierfunctie van de patiënt was iets boven normaal (creatinine niveau was 1,4 mg/dL en geschatte glomerulaire filtratiesnelheid [eGFR] was 54 ml/min/1,73 m2). Een 24-uurs urine monster was positief voor lambda Bence-Jones eiwit op niveaus die te laag waren om te kwantificeren door immunofixatie. Hoewel een skeletonderzoek negatief was voor lytische laesies, bevatten beenmergbiopten 4,7% van volwassen uitziende plasma cellen. Aanvullende diagnostische onderzoeken wezen niet op multi-orgaanbetrokkenheid met scleromyxedema; de eerste spirometrie en diffusie longcapaciteit voor koolmonoxide (DLCO) waren binnen de normale grenzen. Een echocardiogram wees erop dat de patiënt diastolische dysfunctie had maar verder normale rechter- en linkerhartfuncties en -groottes met een normale systolische druk van 27 mmHg in de longslagader. Hij kreeg intraveneuze immunoglobuline G-therapie in een dosering van 40 g/mL toegediend elke 6 weken, met een dagelijks regime van 60 mg prednison en 200 mg hydroxychloroquine tweemaal daags. Er was een significante verbetering in de huidsymptomen van de patiënt en 8 weken later werd zijn prednisonregime afgebouwd tot 5 mg per dag. De patiënt kreeg ook een thalidomidebehandeling met een initiële dosis van 100 mg per dag. Zijn IgG-niveaus daalden tot 600 mg/dL na een jaar onderhoudstherapie met dit regime. In de 4 jaar na de diagnose van scleromyxedema had de patiënt drie terugkerende dermatologische symptomen van toenemende ernst. Episodes van acute symptomen werden behandeld met een burstdosis en afbouw van de steroïde medicatie (prednison 60 mg dagelijks tot de symptomen verdwenen waren, gevolgd door een snelle afbouw tot een onderhoudsdosis van 5 mg dagelijks) en een verhoogde IVIG-dosis. Thalidomidebehandeling werd 2 jaar later stopgezet vanwege neuropathie en hydroxychloroquine werd als inefficiënt beschouwd om de symptomen te verbeteren. In deze periode steeg het totale IgG-gehalte van de patiënt langzaam tot 1700 mg/dL met gelijktijdige verhogingen van de lambda-monoclonale eiwitten van 0,4-0,5 mg/dL en 0,6-0,7 mg/dL. 4 jaar na de diagnose had hij een acute episode van huidsymptomen en ernstige kortademigheid. Er werden ernstig verhoogde niveaus van natriuretisch peptide (BNP) (2650 pg/mL) gedetecteerd in het serum, en echocardiografische analyse onthulde een vergrote rechterhart met depressieve systolische functie en een verhoogde pulmonaire arteriële systolische druk geschat op 70 mmHg. De linker ventriculaire functie en grootte was normaal. Abnormale pulmonaire hemodynamica (in mm Hg) werd gemeten door rechtse hartkatheterisatie, specifiek, pulmonaire arterie druk van 66/30/42, wedge druk van 12, rechter ventriculaire druk op 66/15, en rechter atriale druk op 13. De pulmonaire vasculaire weerstand werd geschat op 8.2 internationale eenheden (IU), terwijl de cardiale output verhoogd was op 3.65 L/min. Pulmonaire functie testen onthulde een lage DLCO van 50%. Een thorax computertomografie (CT) scan sloot embolie en parenchymale longziekte uit als bijdragende factoren aan verhoogde rechterhart afmetingen en pulmonaire hemodynamica. Aanvullende laboratoriumtesten van serum eiwitten detecteerden verhoogde niveaus van IgG eiwitten (3670 mg/dL) en de twee lambda monoklonale eiwitten (1.6 g/dL en 1.3 g/dL). Een follow-up beenmerg biopsie onthulde een ~ 10% normaal ogende populatie van plasmacellen die werden beschouwd als reactief aan de onderliggende scleromyxedema van de patiënt. Op basis van de cardiovasculaire, pulmonaire en hematologische analyses werd de patiënt gediagnosticeerd met een scleromyxedema-opflakkering met geassocieerde pulmonaire arteriële hypertensie (PAH). Hij werd in eerste instantie behandeld met een dubbele PAH-behandelingsregime bestaande uit 40 mg tadalafil eenmaal daags en 5 mg ambrisentan dagelijks, dat later werd verhoogd tot 10 mg dagelijks. Naast de verhoging van de ambrisentan-dosis werd een dagelijkse dosis van 40 mg lasix toegevoegd aan de PAH-behandeling. Scleromyxedema-behandeling werd geoptimaliseerd met de toevoeging van intraveneuze chimere antilichamen tegen CD20 (rituximab) in een dosering en frequentie vergelijkbaar met een protocol voor reumatoïde artritis, specifiek 1 g rituximab op dag 1 en 15 van de behandelingscyclus over een periode van 24 weken voor een totaal regime van drie cycli. Een burst-taper dosis prednison werd ook toegediend (60 mg, afgebouwd over de volgende 8 weken). Gedurende het volgende jaar werd geïnhaleerde trepostinil (vasodilatator) toegevoegd aan de PAH-regime voor aanhoudend verhoogde pulmonaire arteriële systolische druk van 42 mmHg en rechterhartbelasting op cardiale echografie. Op deze behandelingsregime verbeterden de acute symptomen van de patiënt en behield hij een functionele status van klasse II volgens de New York Heart Association (NYHA). Hoewel de BNP-waarden in het serum van de patiënt afnamen tot 300 pg/mL, bleef de echocardiografische analyse een depressie van de rechterhartfunctie en een verhoogde pulmonale arteriële druk van 43 mmHg aantonen. Een polysomnografische analyse gaf aan dat de patiënt obstructieve slaapapneu had ontwikkeld (Apnea-Hypopnea Index [AHI] van 24 gebeurtenissen/uur), en hij werd vervolgens behandeld met continue positieve luchtwegdruk (CPAP) van 10 cmH2O. Een intraveneuze prostacyclinetherapie werd overwogen voor PAH, maar de patiënt weigerde. Een follow-up immunoglobulinanalyse onthulde een afname van de IgG-waarden (2060 mg/dL). Ondanks onderhoudstherapie met IVIG en rituximab, ontwikkelde de patiënt een nieuwe ernstige terugval van zijn huidsymptomen en verergerde dyspneu 6 jaar na de diagnose van scleromyxedema (2 jaar na de diagnose van PAH). Een daaropvolgende echocardiografie onthulde een nieuwe linkerventrikelcardiomyopathie met een ejectiefractie van 40%, aanhoudende verhoogde pulmonaire arteriële druk van 44 mmHg en aanhoudende rechterventriculaire dilatatie. De serum BNP-waarden waren verhoogd tot 631 pg/mL en de IgG-waarden waren verhoogd tot 3420 mg/dL met een gelijktijdige verhoging van de twee monoklonale lambda-eiwitten tot 1,48 en 0,37 g/dL. Een daaropvolgende beenmergbiopsie onthulde een abnormale plasmacellengroei van 60% die consistent was met een hematologische afwijking. De patiënt werd gediagnosticeerd met multipel myeloom geassocieerd met een acute episode van scleromyxedema oplaaiend met multi-orgaanbetrokkenheid. Een behandelingsregime van bortezomib (2 mg; dosis aangepast per cyclus afhankelijk van patiëntgerelateerde factoren zoals vermeld in tabel ) en dexamethason (20 mg) (4 weken per cyclus van therapie) werd geïnitieerd om de plasmacellengroei te verminderen en IVIG-behandeling werd voortgezet om dermatologische symptomen te verlichten. In de daaropvolgende 2 jaar kreeg de patiënt in totaal zeven cycli van bortezomib en dexamethason (tabel ). Er was een dramatische verbetering in zijn PAH, cardiovasculaire en dermatologische symptomen. Serumanalyse onthulde een verminderde BNP- en IgG-waarden van 100 pg/mL en 1300 mg, respectievelijk. Een herhaalde echocardiografie onthulde een significante verbetering in de grootte en functie van de rechter ventrikel en de linker ventrikel, maar de systolische druk van de pulmonale arteriën was nog steeds verhoogd tot 51 mmHg. Bortezomib moest echter worden stopgezet na de zevende cyclus vanwege verergerde neuropathie. Een behandelingsregime met een lenalidomide-derivaat (Revlimid) werd geprobeerd maar ook stopgezet na 2 maanden van behandeling vanwege bijwerkingen. De patiënt koos ervoor om de inhalatie van treprostinil te stoppen. De patiënt werd gedurende ~ 14 maanden geobserveerd voordat hij opnieuw symptomen en cardiopulmonale achteruitgang ervoer. Zijn IgG-niveaus waren opnieuw gestegen tot 2000 mg/dL. De patiënt kreeg wekelijks 3 mg bortezomib, 20 mg dexamethason en 600 mg cyclofosfamide (Cytoxan) (4 weken per cyclus, laatste dosis weggelaten wegens pancytopenie), en de IVIG-onderhoudstherapie werd voortgezet met een dosering van 40 g/mL (zie tabel voor dosisaanpassingen per cyclus). Na vier cycli verbeterden de symptomen van de patiënt en daalden zijn IgG-niveaus tot de laagste concentratie van 1100 mg/dL. Alleen een monoklonaal lambda-eiwit werd gedetecteerd met een concentratie van 0,52 mg/dL. Een echocardiogram onthulde een normalisering van de grootte en functie van de linker- en rechterventrikel evenals een normalisering van de systolische druk van de pulmonale arteriën tot 23 mmHg. Na een behandelingsstop van 6 maanden keerden de symptomen van de patiënt terug en stegen zijn IgG-niveaus tot boven 2000 mg/dL. De patiënt onderging vijf bijkomende cycli van bortezomib, dexamethason en cyclofosfamide. Zijn IgG-niveaus stabiliseerden zich tussen 2000 en 2500 mg/dL en een herhaalde beenmergbiopsie onthulde een afname van de abnormale plasmacellengroepen tot 22%. Een echocardiogram van follow-up onthulde een normale grootte en functie van de rechter- en linker ventrikel en een licht verhoogde pulmonale arteriële systolische druk van 38 mmHg. De plannen voor de toekomstige zorg van de patiënt omvatten het geleidelijk afbouwen van zijn vasodilatormedicatie; hij leed echter aan een plotselinge en fatale buitenhospitaal hartstilstand van onduidelijke etiologie 9 jaar na de diagnose van scleromyxedema. Er werd geen autopsie uitgevoerd.