Een 18-jarige adolescente vrouw werd beoordeeld op 15 weken zwangerschap voor een voorgeschiedenis van aanhoudende braakneigingen gedurende vier weken, extreme vermoeidheid en rode urine gedurende een dag. Er was geen voorgeschiedenis van koorts, diarree, buikpijn of urineweginfectie. De medische voorgeschiedenis was onopvallend voor diabetes mellitus, reumatoïde artritis of andere auto-immuunziekten. Ze had in het verleden geen hyperthyreoïdie. De zwangerschap was zonder voorvallen verlopen, met uitzondering van aanhoudende episodes van braken gedurende de afgelopen maand. Er was geen voorgeschiedenis van stemmingsstoornissen of veranderde mentale toestand. Er was geen voorgeschiedenis van warmte-intolerantie, diarree of gewichtsverlies. Er was geen voorgeschiedenis van gebruik van corticosteroïden, loop- of thiazidediuretica, zware inspanning, vaginale bloedingen, vaginale afscheiding van druivenoïde blaasjes, toevallen, alcoholconsumptie en koolhydraatbelasting. De familiegeschiedenis was alleen opmerkelijk voor diabetes type 2 bij de vader. Er was geen bekende familiegeschiedenis van auto-immuunziekten, schildklieraandoeningen, hypokaliëmie en periodieke verlamming. Er was geen bloedverwantschap. Vital signs bij presentatie toonden bloeddruk (BP) 142/87 mm Hg, pols 120 slagen per minuut, orale temperatuur 38.9 °C (102.02 °F), ademhalingsfrequentie 18 per minuut, en zuurstofsaturatie van 97%. Haar lengte was 172.7 cm en gewicht was 109 kg (240 lb 4.8 oz). Lichamelijk onderzoek was opmerkelijk voor een overgewicht vrouw die wakker was maar traag reageerde. Er was geen struma en oftalmopathie. Er was milde sclerale icterus. Er was geen tremor of pretibiaal oedeem. Serum beta-humaan choriongonadotrofine (hCG) niveau was 246,000 mIU/mL en een sonogram bevestigde de aanwezigheid van een enkele levensvatbare intra-uteriene foetus van ongeveer 15 weken zwangerschap met verwachte baarmoedergrootte. De nierfunctietest toonde natrium 127 mmol/L, kalium 2.5 mmol/L, bicarbonaat 33 mmol/L, bloedureum stikstof (BUN) 123 mg/dL, serum creatinine 4.2 mg/dL (MDRD geschatte glomerulaire filtratie (eGFR) 17 ml/min/1.73 m2), calcium 9.5 mg/dL, fosfor 2.7 mg/dL en magnesium van 1 mg/dL. De nierfunctietest toonde aspartate aminotransferase 140 IU/L, alanine aminotransferase 203 IU/L, totaal bilirubine 2.9 mg/dL, ammoniak 55 µmol/L, en serum albumine 3.1 gm/dl. De nierfunctietest twee maanden voor de zwangerschap toonde normale serum creatinine van 0.8 mg/dL (MDRD geschatte glomerulaire filtratie (eGFR) 113 ml/min/1.73 m2) en normale elektrolyten (serum natrium 138 mmol/L, kalium 3.9 mmol/L, bicarbonaat 24 mmol/L, calcium 9.4 mg/dL, fosfor 3.9 mg/dL, en magnesium was niet beschikbaar). Creatine kinase was normaal op 121 U/L (normaal 0–180 U/L). Urine natrium was <10 mmol/L, urine creatinine 84 mg/dL, urine kalium 28 mmol/L en urine osmolaliteit was 344 mOsm/kg. Fractiële excretie van natrium was 0.4%. Urineonderzoek toonde 1+ proteïnurie, geen microscopische hematurie, 5 witte cellen per hoog vermogen veld, geen ketonuria, pH 5, specifieke dichtheid van 1.015, en negatieve nitrieten en leukocyten. Plasma renine activiteit was 14 ng/mL/h (normaal 0.5–4 ng/mL/h, rechtop) en serum aldosteron was 13 ng/dL (normaal 4–31 ng/dL, rechtop). Urine en urine cultuur waren negatief. Andere uitgebreide onderzoeken voor infectieuze etiologie waren negatief. Urine voor Chlamydia en Neisseria was negatief. SARS-CoV-2 DNA PCR van de nasopharyngeal swab was negatief. Andere labs waren opmerkelijk voor niet detecteerbare thyroïd stimulerend hormoon (TSH) niveau < 0.030 mIU/L (referentie 0.4–5 mIU/L), totaal T3 238 ng/dL (referentie 87–178 ng/dL), en vrije T4 > 6.99 ng/dL (referentie 0.6–1.2 ng/dL). Computed tomography van het hoofd toonde geen acute intracraniële abnormaliteiten. De initiële behandeling bestond uit intraveneuze vloeistoffen (IVF), propranolol, kaliumjodide, propylthiouracil (PTU) en hydrocortisone. Er werd een vermoedelijke diagnose gesteld van hyperemesis gravidarum met schildklierstoornissen en AKI als gevolg van aanhoudend braken. Ze voldeed aan de criteria voor schildklierstoornissen als gevolg van verhoogde serum vrije T4 en totale T3 met niet gedetecteerde TSH, samen met koorts, tachycardie, geelzucht en veranderde mentale toestand. Haar klinische toestand verbeterde enigszins na ontvangst van PTU, propranolol en hydrocortisone toen de hartslag, bloeddruk en vrije T4 begonnen af te nemen. Haar mentale toestand verbeterde en ze werd alerter en ging meer mee in de conversatie. Vanwege de tachycardie en hypertensie werd ze gestart met 60 mg propranolol elke 4 uur, wat later werd omgezet naar 160 mg dagelijks. Andere schildklieronderzoeken toonden thyroïde peroxidase antilichaam van 0,3 IU/mL (referentie < 9 IU/mL), TSH receptor antilichaam (TRAb) < 0,90 (referentie < 1,75 IU/L), en niet gedetecteerde schildklierstimulerend immunoglobuline (TSI) van < 0,10 (referentie ≤ 0,54 IU/L). Gezien de negatieve TRAb was de ziekte van Graves zeer onwaarschijnlijk. Serum vrije T4 normaliseerde zich binnen tien dagen, TSH binnen twee weken en totaal T3 binnen vijf dagen. Gezien de zwangerschap werden verdere modaliteiten inclusief opname van radioactief jodium niet uitgevoerd, gezien het risico op hypothyreoïdie van de foetus, mentale retardatie en verhoogd risico op maligniteit. Een partiële molaire zwangerschap werd aanvankelijk overwogen vanwege de presentatie van schildklierstorm, echter, de beta-hCG-waarde vertoonde een neerwaartse trend en de patiënt vertoonde geen enkel teken van pre-eclampsie. Schildklier-sonogram toonde een schildklier van normale grootte met homogene schildklier textuur en zonder verhoogde vasculaireheid, waardoor de ziekte van Graves zeer onwaarschijnlijk was. Onderzoekingen voor AKI inclusief een nier-sonogram dat de rechter nier van 12,8 cm lengte en de linker nier van 12,6 cm lengte met bilaterale normale corticale echogeniciteit zonder bewijs van hydronefrose of nefrocalcinose liet zien. Een lever-sonogram liet een galblaas-slurry zien. Een thorax-röntgenfoto was normaal zonder pulmonaire oedeem of cardiomegalie. Een elektrocardiogram vertoonde een normaal Q-T interval. Een echocardiogram was normaal met een ejectiefractie van 65%. De cardiale enzymen waren normaal. PTU werd later veranderd in methimazole omdat ze niet langer in het eerste trimester van de zwangerschap was en omdat ze tekenen van leverinsufficiëntie vertoonde. Anti-emetica en IVF werden na enkele dagen stopgezet omdat de patiënte goed kon tolereren. Hydrocortisone werd na twee dagen stopgezet. Vervolgens werd propranolol stopgezet samen met methimazole, omdat de door beta-hCG gemedieerde hyperemesis werd gezien als de waarschijnlijke etiologie van schildklier symptomen. Haar vitale functies, inclusief BP, bleven stabiel en haar schildklier niveaus keerden terug naar normaal zonder anti-schildklier medicijnen. Serum beta-hCG bij ontslag was 175.557 mIU/mL. Gezien het afnemende niveau van hCG zonder andere tekenen of symptomen van zwangerschapstrofoblastziekte, was een molaire zwangerschap onwaarschijnlijk. Ze werd ontslagen zonder schildklier medicijnen. Tijdens de ziekenhuisopname bleef het serumkalium rond 2,4-2,9 meq/L met serumbicarbonaat 30-38 meq/L ondanks opheffing van braken. Het serummagnesium bleef laag, evenals met waarden variërend van 1-1,4 mg/dL. De 24-uurs urinecollectie liet een calciumgehalte van 0,04 mg/kg/dag zien. De verhouding van willekeurig urinecalcium tot creatinine was ook laag met 0,005. Ze had meerdere intraveneuze kalium- en magnesiumsupplementen nodig. Het serumkalium en -magnesium bij ontslag was 3,5 meq/L en 1,2 mg/dL. Ze werd ontslagen op magnesiumoxide 400 mg dagelijks en kaliumchloride 10 meq tweemaal daags. De BUN en serumcreatinine verbeterden langzaam met intraveneuze hydratatie. Een nierbiopsie werd niet uitgevoerd en een niervervangende therapie was niet vereist. De BUN en serumcreatinine waren 15 mg/dL en 0,97 mg/dL (MDRD eGFR 90 ml/min/1,73 m2), respectievelijk. Vanwege de aanhoudende hypokaliëmie, alkalose, hypomagnesiëmie en hypocalciurie ondanks opheffing van braken, werd een genetische test uitgevoerd door middel van next generation sequencing analyse die aantoonde dat de patiënt homozygoot was in het SLCA123 (NM_001126108.2) gen voor een bekende sequentie variant genaamd c.2581C>T (p.Arg861Cys) (Preventie Genetics, Marshfield, WI, USA). Er werden geen verdere in vitro functionele studies uitgevoerd, vandaar dat de exacte functionele implicatie van deze variant onbekend was. Om de pathogeniciteit van deze variant te bepalen werden echter in silico tests uitgevoerd met behulp van SIFT, PolyPhen-2, FATHMM en MutationTaster. De resulterende voorspelling met behulp van deze in silico tools was “Pathogeen”. Na 37 weken zwangerschap werd een gezonde baby van 3,5 kg vaginaal geboren zonder enige perinatale complicaties. Het serumcreatinine bleef stabiel op 0,7 mg/dL na de bevalling (MDRD eGFR 132 ml/min/1,73 m2).