Een 36-jarige Japanse vrouw (zwangere 1, para 1) bezocht onze kliniek vanwege secundaire onvruchtbaarheid. Haar eerste zwangerschap op 31-jarige leeftijd was natuurlijk en ze beviel van een 3320 g baby via vaginale bevalling op 39 weken en 5 dagen van de zwangerschap zonder perinatale complicaties. De patiënte had regelmatige menstruatiecycli van 30 dagen. Haar body mass index (BMI) was 18.6 (hoogte 159.5 cm, gewicht 47.2 kg). De medische en familiale voorgeschiedenis was onopvallend. Een intern onderzoek onthulde geen abnormaliteiten in de baarmoeder of eierstokken. Een echografie onthulde een polycystisch patroon in de rechter eierstok; de patiënte werd echter niet gediagnosticeerd met polycystisch ovariumsyndroom. De hormoonspiegels van anti-Müllerian hormoon (AMH), dag 3 van de cyclus van estradiol (E2), follikel stimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH) waren 7.44 ng/mL, 23.0 pg/mL, 7.3 mU/mL en 7.4 mU/mL, respectievelijk. Hysterosalpingografie toonde een bilaterale doorgang van de eileiders. De spermamonsters van de echtgenoot vertoonden geen abnormaliteiten in het volume van het sperma, het aantal zaadcellen of de beweeglijkheid van het sperma volgens de WHO-criteria van 2010. Na vijf cycli van geslachtsgemeenschap gevolgd door vijf cycli van intra-uteriene inseminatie met het sperma van de echtgenoot, werd er geen zwangerschap vastgesteld. Daarom onderging de patiënte in vitro fertilisatie (IVF). Er werd een gonadotropine-releasing hormoon (GnRH) antagonist protocol gebruikt voor gecontroleerde ovariële stimulatie. Gereinigd urine FSH (150 IU, Gonapure, ASKA Pharmaceutical, Tokyo, Japan) werd elke andere dag toegediend en clomiphene citrate (50 mg/dag, Clomid, Shionogi Co. Ltd., Osaka, Japan) werd gedurende 5 dagen gestart op CD 3. Op CD 10 werd humaan menopauzale gonadotropine (225 IU, Ferring Pharma, Tokyo, Japan) met GnRH antagonist (0.25 mg, Ganirest subcutaneous syringes, MSD, Tokyo, Japan) toegediend. Op CD 12 werd een transvaginale echografie uitgevoerd die 14 follikels groter dan 16 mm liet zien en het serum E2 niveau was 1332 pg/mL. De uiteindelijke oöcyt rijping werd geactiveerd door een subcutane injectie van recombinant humaan choriongonadotropine (rhCG) (0.25 μg, Ovidrel, Serono Inc., Tokyo, Japan) en een neusspray van een GnRH agonist (600 μg, Buserecure, Fuji Pharma, Tokyo, Japan). Oöcyt ophaling werd uitgevoerd 35 uur na de trigger onder algemene anesthesie. Een totaal van 15 cumulus-oöcyt complexen werd opgevangen en 12 oöcytes bereikten het MII stadium. Conventionele IVF en intracytoplasmatische sperma injectie (ICSI) werden uitgevoerd volgens de sperma parameters. Alle embryo’s werden gekweekt in ONESTEP Medium (NAKA Medical Inc., Tokyo, Japan) onder 6% O2, 5% CO2, en 90% N2 gas. De kwaliteit van de embryo’s in de clivage fase werd beoordeeld op dag 3 volgens de criteria van Veeck [] en blastocysten werden beoordeeld volgens de classificatie van Gardner [] Een clivage embryo (10 cellen, G2) en zeven blastocysten (drie blastocysten voor 4AA, een blastocyst voor 4AB, en twee blastocysten voor 4BB) werden gecryopreserveerd door middel van vitrificatie met behulp van het Cryotop carrier systeem (Kitazato Biopharma Co., Tokyo, Japan) volgens de instructies van de fabrikant. FET werd gepland en de voorbereiding van het endometrium werd uitgevoerd met behulp van een hormoonvervangingscyclus (HRC) of een aangepaste natuurlijke cyclus. In de HRC werd transdermaal estradiol (0.72 mg, Estrana TAPE, Hisamitsu Pharmaceutical, Tokyo, Japan) geïnitieerd op CD 3. Progesteronbehandeling met vaginale progesterontabletten (300 mg/dag, LUTINUS Vaginal Tablet, Ferring Pharmaceuticals Co., Ltd., Tokyo, Japan) en orale dydrogesterontabletten (30 mg/dag, Duphaston, Mylan EPD, Tokyo, Japan) werd geïnitieerd bij een endometriumdikte van 8 mm. FET werd gepland 3-5 dagen na het begin van de progesteronbehandeling. In de aangepaste natuurlijke cyclus werd rhCG (0.25 μg, Ovidrel, Serono Inc., Tokyo, Japan) geïnjecteerd toen de endometriumdikte en de diameter van de follikel meer dan 8 en 16 mm bereikten. Verwarmde bevriezing van embryo's werd gepland 4-6 dagen na de toediening van rhCG, afhankelijk van het stadium van de embryo. In de eerste cyclus van FET werd een blastocyst-graded 4BB overgedragen onder de HRC. In de tweede cyclus van FET werd een vroeg gescheiden embryo, graded G2, overgedragen onder een gemodificeerde natuurlijke cyclus. In de derde cyclus van FET werd een blastocyst-graded 4AB overgedragen onder een gemodificeerde natuurlijke cyclus. Alle embryo's die in deze drie embryotransfers werden gebruikt waren van conventionele IVF oorsprong. De drie FET-cycli resulteerden echter niet in zwangerschap. Na drie cycli van FET-falen besloot de patiënte om een ERA-test te ondergaan (IGENOMIX, Valencia, Spanje). De voorbereiding van het endometrium voor de ERA-test werd uitgevoerd met behulp van de standaard HRC zoals hierboven beschreven. De eerste dag van progesterontoediening werd ingesteld als 0 uur van progesteronblootstelling. Endometriale bemonstering werd uitgevoerd na 125 uur van progesteronblootstelling met behulp van een Pipelle-bemonsteringsinstrument voor het endometrium (Laboratoire CCD, Parijs, Frankrijk). Specimens werden verwerkt en verzonden volgens de instructies van de fabrikant. De ERA-resultaten werden in tabellen gepresenteerd zoals gerapporteerd door IGENOMIX en geclassificeerd als receptief of niet-receptief. Niet-receptieve resultaten werden beschouwd als pre- of post-receptief, en details van aanbevelingen voor endometriale aanpassing of herbiopsie werden gedocumenteerd. Daarnaast werd de aanwezigheid of afwezigheid van CE in het biopsie-endometrium onderzocht. De diagnostische criteria voor CE waren gebaseerd op een eerdere studie []. Dienovereenkomstig werd CE gedefinieerd als de aanwezigheid van een of meer plasmacellen/hoog-vermogenveld (hpf) (× 40) in CD138 immunokleuring en geclassificeerd als score 1 voor 1-5 cellen/hpf, score 2 voor 6-20 cellen/hpf, en score 3 voor meer dan 20 cellen/hpf. De eerste ERA-test werd uitgevoerd 125 uur na blootstelling aan progesteron. Het laboratorium rapporteerde dat het endometrium zich in een niet-receptieve (post-receptieve) fase bevond en adviseerde om na 101 uur na blootstelling aan progesteron opnieuw te testen. Een gelijktijdige CE-test gaf een score van 3. Zij kreeg gedurende 2 weken antibiotica met 0,5 g/dag levofloxacine en 1 g/dag metronidazol om CE te behandelen. Vervolgens werd de tweede ERA-test uitgevoerd na 101 uur na blootstelling aan progesteron. Het laboratorium rapporteerde dat het endometrium niet de WOI had bereikt en schatte de WOI op 113 ± 3 uur na blootstelling aan progesteron. Wij betwijfelden de resultaten van de geschatte WOI en voerden de derde ERA-test uit na verkregen geïnformeerde toestemming van de patiënte. De derde ERA-test werd uitgevoerd 113 uur na blootstelling aan progesteron. Het laboratorium rapporteerde dat het endometrium zich in een niet-receptieve (pre-receptieve) fase bevond en schatte de WOI op 137 ± 3 uur na blootstelling aan progesteron. Een CE-test uitgevoerd op hetzelfde moment als de tweede en derde ERA-test gaf een score van 1 voor het verzamelde endometrium. Volgens de derde ERA-testresultaten werd de gevitrificeerde, opgewarmde blastocyst met graad 4AA, die werd afgeleid van ICSI, overgedragen na 137 uur progesteronblootstelling, wat overeenkomt met 12 uur later dan de normale HRC. In deze ET-cyclus werd zwangerschap bereikt en de patiënte had een ongecompliceerde vaginale bevalling van een mannelijke pasgeborene die 2970 g woog na 39 weken en 5 dagen. Een jaar later werd een andere FET van een 4AA blastocyst uitgevoerd in de HRC en zwangerschap werd bereikt na 137 uur progesteronblootstelling. Zij beviel van een levensvatbare 2168 g vrouwelijke pasgeborene na 33 weken en 2 dagen nadat een onverwachte breuk van het membraan optrad na 33 weken en 1 dag. De timing van endometriumsteekproeven en de aanbevolen WOI door de drie ERA-testen worden getoond in Fig..