Een 50-jarige Afro-Amerikaanse man met sikkelcelziekte (SCD), transfusie-geassocieerde ijzerstapeling en chronisch nierfalen in stadium III werd opgenomen in ons ziekenhuis met koorts, kortademigheid en tachypneu. Hij had bilaterale longkrachten, leukocytose en bilaterale basilaire infiltraten op de thoraxfoto. Onze patiënt meldde een gewichtsverlies van 15 pond en een verhoogde frequentie van botpijnen over een periode van zes maanden. Zijn medicatie omvatte hydroxyurea en deferasirox. Hij werd behandeld voor pijnlijke sikkelcrises en door de gemeenschap opgelopen pneumonie met analgetica, zuurstof en antibiotica. Hij vertoonde een aanvankelijke verbetering van de klinische toestand. Hij kreeg herhaalde bloedtransfusies voor zijn verslechterende anemie maar vertoonde geen daaropvolgende toename van zijn hematocriet. Zijn refractaire anemie workup ondersteunde geen actieve bloedingen of hemolyse. Zijn reticulocytentelling was 1,2% en zijn parvovirus B19 antilichaamtest was negatief. Een perifeer smear toonde anisocytose en Howell-Jolly lichamen, maar geen schistocytes. Onze patiënt verslechterde vier dagen na opname, met sufheid, desoriëntatie en onduidelijke spraak. Een lichamelijk onderzoek was niet onthullend en een neurologisch onderzoek toonde geen focale tekorten. Zijn elektrolyten, bloedureum stikstof, creatinine, bloed- en urinecultuur en hersenafbeelding waren niet bepaald. Zijn serum ammoniak niveau was 81 μmol/L; hij kreeg lactulose zonder klinische respons. Zijn opioïde medicatie werd verlaagd en hij kreeg naloxone zonder verbetering van zijn mentale toestand. Op de zevende dag was hij stuporeus. Zijn familie begon een 'alleen comfortmaatregelen' doel van zorg te overwegen. Deze zaak was een diagnostisch dilemma. Om de oorzaak van de refractaire anemie, botpijn en verandering in mentale status te ontdekken, focusten we ons op de verrassende bevinding van een serum anion gap (AG) van nul (Tabel). Zijn serum albumine was de afgelopen zes maanden tussen de drie en vier. Verdere tests onthulden dat hij een verminderd serum albumine (2 g/dL), verhoogd serum eiwit (12.6 g/dL) en verhoogd gamma globuline (7.5 g/dL) had. Immunofixatie toonde een immunoglobuline G monoklonaal eiwit met kappa lichte keten specificiteit. Beenmerg analyse onthulde 70% plasma cellen, wat de diagnose van multiple myeloma (MM) bevestigde. Hij werd behandeld met dexamethason (Decadron) en melphalan hydrochloride en vertoonde een significante verbetering, terugkerend naar zijn basislijn functionele status binnen 14 dagen.