Een 23-jarige vrouw, bij wie eerder PCOS (polycysteus ovariumsyndroom) en een macroprolactinoom van de hypofyse waren vastgesteld, vertoonde gedurende een dag slaperigheid, verwarring en hevig zweten. De ouders vertelden dat ze in de afgelopen twee weken hallucinaties had, zowel auditief als visueel. Ze had geen koorts, toevallen of symptomen die op meningitis duiden. Ze had onlangs meer eetlust en nam aanzienlijk aan gewicht toe. De ouders konden zich geen verbetering van de symptomen herinneren na de maaltijden. Ze rookte of dronk geen alcohol en nam geen psychoactieve stoffen. Ze was onlangs niet op reis geweest. Toen ze 16 jaar was, werd ze door een gynaecoloog onderzocht op hirsutisme en oligomenorroe en er werden bilaterale, meervoudige ovariële cysten gevonden op een echografie. Ze werd gediagnosticeerd met PCOS en kreeg advies over veranderingen in levensstijl, waaronder gewichtsverlies. De serumprolactine-, schildklierstimulerend hormoon (TSH)- en totale testosteronspiegels lagen toen binnen het normale bereik. Vier jaar later werd ze opnieuw onderzocht door een endocrinoloog op aanhoudende oligomenorroe en hirsutisme. Ze werd gediagnosticeerd met een microprolactinoom van de hypofyse (7 mm × 5 mm) met een serumprolactine van 347 ng/mL (4,04-15,2 ng/mL), terwijl de rest van haar hypofysehormonen, totale testosteron- en dehydroepiandrosteronspiegels (DHEA) binnen het normale bereik lagen. Bilaterale polycysteuze eierstokken werden gevonden tijdens de herhaalde echografie van de buik en het bekken. De radioloog stelde een asymptomatische, niet-verstopping veroorzakende niercalculus van de linkerkant vast tijdens deze scan, maar deze werd niet verder onderzocht. Ze kreeg wekelijks 0,5 mg cabergoline, maar werd daarna niet meer gevolgd. Er was geen familiegeschiedenis van vastgestelde familiale meervoudige endocriene aandoeningen, maar haar grootmoeder en tante van vaders kant hadden een voorgeschiedenis van recidiverende niercalculi. Ze was de eerste nakomeling van een niet-verwant huwelijk. Clinisch onderzoek onthulde een zwaarlijvige vrouw met een Body mass index (BMI) van 32 kg/m2. Ze had tekenen van hyperandrogenisme, d.w.z. hirsutisme en acne vulgaris. Er waren meerdere, huidkleurige, koepelvormige, gladde papels van 3-5 mm die de voorste borst- en buikwand betroffen, wat later ook histologisch werd bevestigd van de hersenen was normaal. De analyse van de cerebrospinale vloeistof (CSF) was normaal, behalve voor de zeer lage suikerniveaus. Het seruminsulinegehalte was 300 mU/L (nuchter niveau < 25 mU/L) met een c-peptide niveau van 15.63 ng/mL (nuchter niveau 0.78–1.89 ng/mL) dat werd verkregen tijdens een episode van bevestigde ernstige hypoglykemie. De toxicologische screening onthulde geen aanwezigheid van orale hypoglycemische middelen. Haar serum nuchter gastrine niveau was 70 pg/mL. Prolactine was 11.716 mU/L (300 – 500 mU/L). Het serumcalcium (gecorrigeerd op een albumineniveau van 3.2 g/dL) was 16.1 mg/dL(8.6–10.3 mg/dL) en het serumfosfaatgehalte was 1.3 mg/dL(3–4.5 mg/dL). Het intacte parathyroïdhormoon (PTH) niveau was 329.7 pg/mL (18.4–80 pg/mL). De 24-uurs urine calcium excretie was 828.82 mg/dL (100 -300 mg/24 h). De bevindingen waren suggestief van endogene hyperinsulinemische hypoglykemie en primaire hyperparathyroïdie. Het thyroïdstimulerend hormoon (TSH), thyroxine (fT4), cortisol, groeihormoon en folliculair stimulerend hormoon (FSH), luteïniserend hormoon (LH), totaal testosteron en DHEA niveaus waren binnen de respectieve normale grenzen. Onze patiënte had terugkerende, endogeen hyperinsulinemische hypoglycemie en primair hyperparathyroïdisme met meerdere cutane collagenomen op de achtergrond van een microadenoom van de hypofyse en een familiale geschiedenis van terugkerende nierstenen. Een verenigende klinische diagnose van het MEN 1-syndroom leek de waarschijnlijke verklaring voor de huidige presentatie te zijn. De patiënt werd extubated na een langdurig herstel van het bewustzijnsniveau met weinig resterende neurologische sequalae. Maar ze bleef frequente ernstige hypoglycaemische episodes hebben zelfs terwijl ze op continue intraveneuze 20% dextrose 100 ml/u infusies, Diazoxide 100 mg 8 uur, Octreotide 100 µg 6 uur, Groeihormoon 2 mg dagelijks en frequente koolhydraten met een hoge glycemische index at. Continue 20% dextrose infusie met intermitterende 50% dextrose bolussen en capillaire bloedglucose monitoring per uur was vereist om normoglycaemia te behouden. Diazoxide en Groeihormoon werden na een maand stopgezet vanwege een slechte respons. Octreotide werd voortgezet gezien de remmende werking op de secretie van pancreatische insuline. Geen van deze farmacologische behandelingen was in staat om de hypoglycaemische episodes volledig te verbeteren. Hypercalcemie werd beheerd met volume expansie, een enkele dosis Zoledronic acid 4 mg en Cinacalcet 30 mg dagelijks. Haar verblijf in het ziekenhuis werd verder gecompliceerd door talrijke episodes van ventilator geassocieerde pneumonie, geïnfecteerde vasculaire toegangen en terugkerende urineweginfecties. Herhaalde culturen isoleerden zowel bacteriële als schimmelorganismen die langdurige cursussen van systemische antibiotica en antifungale therapie vereisten. Er werd uitgebreid radiologisch onderzoek uitgevoerd om de tumoren te lokaliseren. Een contrastversterkte computertomografie (CECT) scan van de buik en het bekken onthulde drie focale laesies in de leversegmenten II, IV en VII met versterking in de arteriële fase en uitwassen in de veneuze fase, wat duidt op hypervasculaire laesies. De pancreas was normaal. Er was geen bewijs van nierstenen of bijniermassa's. Een daaropvolgende MRI van de buik liet zien dat de focale laesies in de lever eerder goedaardig waren, namelijk twee focale laesies in de segmenten II en IV zijn waarschijnlijk haemangiomen terwijl de laesie in het segment VII wijst op focale nodulaire hyperplasie. Er werd opgemerkt dat de pancreas atrofisch was zonder aanwezigheid van massale laesies of dilatatie van de ductus. Vanwege de diagnostische onzekerheid werd een hele lichaam fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography-Computed Tomography (FDG PET/CT) scan uitgevoerd hyperintensiteit met diffusiebeperking in bilaterale globus pallidi, linker pariëto-occipitale cortex en bilaterale temporale lobcortex mediale, wat in het voordeel was van hypoglycemische encefalopathie uitgevoerd. Deze was in staat om het insulineoma te lokaliseren tot aan het distale lichaam van de pancreas. Na succesvolle lokalisatie van het insulineoma werd de haalbaarheid van chirurgische resectie besproken in de multidisciplinaire teamvergadering (MDT). De MDT concludeerde dat de patiënt een hoog risico op chirurgische gerelateerde sterfte had als gevolg van aanhoudende sepsis en resistente hypoglykemie. Percutane chemoembolisatie leek destijds een gunstige behandelingsoptie te zijn. Chemoembolisatie werd uitgevoerd na de succesvolle identificatie van de vasculaire bloedtoevoer naar het insulineoma met intraprocedurele angiografie. De volgende dag ontwikkelde de patiënt een ernstige acute pancreatitis gecompliceerd met acuut respiratoir distress syndroom en vereiste intensieve zorg. Chemoembolisatie leek niet succesvol te zijn aangezien de patiënt bleef lijden aan hypoglycemische episodes. De MDT besloot dat de patiënt een open operatie nodig had om het distale pancreatische insulineoma te verwijderen. Na uitgebreide preoperatieve optimalisatie en planning werd een open distale pancreatectomie met splenectomie uitgevoerd. Histologische beoordeling onthulde een goed gedifferentieerde pancreatische eilandcel tumor. Na de operatie verbeterde de hypoglycemie dramatisch met normalisatie van bloedglucose, seruminsuline en c-peptide niveaus. Drie weken na de eerste operatie onderging de patiënt een standaard vier klier onderzoek van de bijnieren die twee grote bijnieren aan de linkerkant onthulde. Vier klier parathyroidectomie werd uitgevoerd gevolgd door implantatie. Later werden ze histologisch bevestigd als bijnieradenomen. Na een bevredigend klinisch en biochemisch herstel werd de patiënte na 6 maanden ontslagen. Voorafgaand aan de ontslag werd een formele cognitieve beoordeling uitgevoerd die milde tekorten in de domeinen van het uitvoerend functioneren, taal, geheugen en verwerkingssnelheid aantoonde. Zij werd verwezen voor opvolging door de psychiatrische diensten en ergotherapie. De seruminsuline, c-peptide, intacte PTH en calciumspiegels waren binnen het normale bereik. Twee maanden na de ontslag werd de patiënte gediagnosticeerd met een korte episode van een rechterzijdige tonisch-klonische, focale aanval met behoud van bewustzijn. De bloedglucose, seruminsuline, c-peptide, intacte PTH en calciumspiegels waren binnen het normale bereik. De MRI van de hersenen werd herhaald en liet een gliosegebied zien in de linker temporale kwab. Het gliosegebied kwam overeen met de MRI van de hersenen die tijdens de vorige opname werd uitgevoerd en die de typische kenmerken van hypoglycaemische encefalopathie aantoonde. De patiënte werd beoordeeld door een neuroloog en kreeg een diagnose van een afgelegen symptomatische aanval. Zij kreeg anti-epileptica om terugkerende aanvallen en progressieve hersenletsel te voorkomen. Momenteel wordt zij regelmatig gevolgd en blijft zij cabergoline gebruiken voor prolactine-afscheidende hypofyse microadenomen. De biochemische screening van de familieleden van de eerste graad werd ook uitgevoerd en was negatief, maar wij konden de twee familieleden die een voorgeschiedenis van terugkerende nierstenen hadden niet screenen. Helaas is er ter plaatse geen faciliteit beschikbaar om de genetische analyse uit te voeren. Het endocriene team is momenteel in discussie met een onderzoekscentrum in het Verenigd Koninkrijk om de genetische studies voor de patiënte en de familieleden te regelen.