Een 67-jarige vrouw met lymfadenopathie in de linker nek werd verwezen naar ons ziekenhuis voor verdere evaluatie na een diagnose van signet-ring celcarcinoom na een naaldbiopsie bij een plaatselijke arts. De patiënt had een Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status van 0. Haar serum koolhydraat antigeen (CA) 19-9 en carcino-embryonaal antigeen (CEA) niveaus waren 16.8 U/ml en 2.5 ng/ml, respectievelijk. Een echografie toonde drie gevallen van lymfeklierenvergroting in het linker nekgebied. Een computertomografie (CT) toonde lymfeklierenvergroting in de linker nek en bilaterale ovariële vergroting, maar zonder specifieke tekenen van maagkanker of lymfeklierenmetastase rond de maag. Een oesofagogastroduodenoscopie (EGD) toonde enkel een lichte atrofie van de maag en er waren geen bevindingen die op maagkanker wezen. Een colonoscopie was ook onopvallend. Om een definitieve diagnose te stellen, voerden we een lymfadenectomie van het linker nekgebied uit en een pathologische analyse toonde de aanwezigheid van signet-ring cellen en een slecht gedifferentieerd adenocarcinoom aan, die deden denken aan metastasen van maagkanker. Een fluorodeoxyglucose (FDG) positron emissie computertomografie (PET-CT) toonde echter geen abnormale opname aan, en hoewel we op dat moment geen primaire laesie konden ontdekken, bevalen we chemotherapie aan die relevant was voor maagkanker. De patiënte kreeg een monotherapie met orale S-1 (100 mg/lichaam/dag) gedurende de eerste 4 weken van een 6-weekse cyclus, en na drie kuren chemotherapie toonde de CT een vermindering van ovariële metastasen zonder nieuwe laesies; de EGD toonde echter geen tekenen van maagkanker. Hoewel de behandeling met S-1 effectief was, klaagde de patiënte over algemene vermoeidheid, die gepaard ging met een verhoging van leverenzymen, en ze werd gediagnosticeerd als allergisch voor S-1. Haar chemotherapie regime werd veranderd in nab-paclitaxel (nab-PTX), die bestond uit een 4-weekse kuur van intraveneuze nab-PTX (100 mg/lichaam) op dag 1, 8 en 15. Terwijl ze dit regime gedurende 18 maanden voortzette, bleven de bilaterale ovariële metastasen stabiel. Aangezien er geen bewijs was van andere laesies, inclusief in de maag, voerden we een bilaterale oophorectomie uit. Er waren geen opmerkelijke veranderingen in de maagserosa en de omliggende weefsels van de maag en microscopisch onderzoek van het specimen bevestigde een diagnose van metastatisch adenocarcinoom dat bestond uit een signetringcelcarcinoom en een slecht gedifferentieerd adenocarcinoom. Deze bevindingen suggereerden opnieuw de aanwezigheid van een primaire maaglaesie. De patiënte werd zorgvuldig opgevolgd met voortgezette chemotherapie (nab-PTX). Drie maanden na de oöforectomie ontdekten we een beperkte ruw-oppervlakte mucosa met lichte roodheid nabij de pylorische ring die positief kleurde voor indigo carmine tijdens endoscopisch onderzoek zonder abnormaliteit in andere gebieden van het antrum en de maag. Biopsie specimens onthulden een slecht gedifferentieerd adenocarcinoom met signet-ring cellen, en dit werd beschouwd als bewijs van maagkanker. Niettemin toonde de CT geen specifieke veranderingen in de maag of in de nabijgelegen lymfeklieren en PET-CT toonde ook geen abnormale opname in het hele lichaam. We bespraken de mogelijkheid van een R0 resectie en besloten om een conversieoperatie uit te voeren. We bespraken de methode van de operatie en besloten om door te gaan met distale gastrectomie gezien de postoperatieve voeding en afwezigheid van duidelijke tekenen die de omvang van de kanker in het bovenste gebied aangeven. Daarom kon een definitieve diagnose pas ongeveer 2 jaar na de initiële diagnose van CUP worden gesteld en onderging de patiënte een distale gastrectomie met D2 lymfadenectomie. Het opsporen van het kankergebied op basis van macroscopische bevindingen was een uitdaging en we vonden intraoperatief geen vergroting van de lymfeklieren of peritoneale metastasen. De pathologische evaluatie werd ingedeeld als type 5 met T3 invasie die bestond uit een slecht gedifferentieerd adenocarcinoom met signetringcellen. De histologische respons van de primaire en lymfatische tumor was graad 1a. Hoewel het kankerweefsel over een breed gebied was verspreid met meerdere lymfeklierenmetastasen (27/32) (N3b), waren de proximale en distale marges en de peritoneale washing onverwacht negatief voor cytologie, volgens de Japanse classificatie van maagkanker []. De postoperatieve loop van de patiënte was zonder voorvallen en de patiënte werd op postoperatieve dag 12 ontslagen. Momenteel is de patiënte in leven zonder enig teken van ziekteherhaling 3 maanden na de operatie.