De 10-jarige jongen die hier wordt beschreven (Full Intelligence Quotient [FIQ] = 112, Verbal Intelligence Quotient [VIQ] = 106, Performance Intelligence Quotient [PIQ] = 117) werd door een kinderarts gediagnosticeerd met een ontwikkelingsachterstand in hoofdcontrole, spraak en taal toen hij 1 jaar en 6 maanden oud was. Toen hij naar de kleuterschool ging, speelde hij vaak alleen en maakte hij geen vrienden vanwege zijn communicatieproblemen. Na naar de plaatselijke basisschool te zijn gegaan, op 6-jarige leeftijd, begon hij hyperactiviteit en impulsiviteit te vertonen. Bovendien vertoonde hij symptomen van motorische en vocale tics. Hij werd beoordeeld op een plaatselijke kliniek en gediagnosticeerd met ADHD/ASD comorbide met TS. Hoewel hij in eerste instantie risperidone (0,5 mg/dag) bleef nemen, leidden bijwerkingen zoals hoofdpijn en angst ertoe dat hij de behandeling stopte. Toen hij 9 jaar oud was, leidde verergerde impulsiviteit ertoe dat hij zich gewelddadig tegenover zijn moeder gedroeg. Daarom begon hij op een plaatselijke kliniek met atomoxetine (ATX) (30 mg/dag). Hij stopte echter met de medicatie omdat hij verergerde prikkelbaarheid ervoer. Hoewel hij MPH (18 mg/dag) voorgeschreven kreeg na het stoppen van de behandeling met ATX, stopte hij ook met MPH omdat zijn motorische en vocale tics verergerd waren. Aangezien deze symptomen aanhielden, werd hij op 10-jarige leeftijd verwezen naar ons ziekenhuis met een ADHD-RS-IV-J score van 23 en een YGTSS score van 29. Volgens zijn vader had hij maar weinig vrienden omdat hij weinig interesse had om vrienden te maken op school. De docenten rapporteerden vaak problemen aan zijn ouders, zoals toen hij fysiek agressief was naar zijn vrienden of wegliep van school tijdens de les. Hij werd vaak boos als de timing van activiteiten afweek van zijn gebruikelijke schema. Daarom werd hij gediagnosticeerd met ADHD/ASD/TS volgens de criteria gespecificeerd in de DSM-5. De patiënt kreeg continu GUAN voorgeschreven in een dosis die begon op 1 mg/dag en toenam tot 3 mg/dag. De 3 mg/dag dosis leidde echter tot sufheid (ADHD-RS-IV-J score van 10, YGTSS score van 15), en werd daarom teruggebracht tot 2 mg/dag. Bij de lagere dosis bleef hij zonder bijwerkingen (ADHD-RS-IV-J score van 9, YGTSS score van 15) van GUAN nemen, terwijl er geen duidelijk verschil in effect was tussen de 2 mg/dag en de 3 mg/dag doses. Belangrijk is dat zijn ADHD-gerelateerde symptomen, zoals prikkelbaarheid, hyperactiviteit en onoplettendheid, evenals zijn tic symptomen geleidelijk verbeterden. Aan de andere kant had GUAN in dit geval geen effect op ASD symptomen. De patiënt was in staat om nog 6 maanden langer met GUAN te blijven (ADHD-RS-IV-J score van 9, YGTSS score van 15) (Fig.