Een enkele 46-jarige Thaise vrouw met acute pijn in de rechterheup na een val op de grond en die niet in staat was om gewicht te dragen. Haar onderliggende aandoeningen waren hypertensie en milde verstandelijke beperking (IQ = 60). Op de leeftijd van 43 jaar ontwikkelde ze bilaterale cataract en onderging ze bilaterale intraoculaire lensvervanging. Daarna ontwikkelde ze geleidelijk een pijnloze massa aan de mediale kant van de linkervoet en werden beide achillespeesbanden vergroot. Op de leeftijd van 43 jaar had ze een fractuur van de linkerhals van het femur als gevolg van een val in haar huis en onderging ze een heup hemiarthroplasty (en). Haar ambulante status was onafhankelijk van het huishouden. Een lichamelijk onderzoek onthulde een dunne vrouw (hoogte 153 cm, gewicht 38 kg) met haar rechter onderbeen in de externe rotatiepositie. De achterste tibiale peesinsertie en beide achillespeesbanden werden vergroot in onregelmatige vormen (-). Pes cavus in beide voeten en camptodactylie van haar linkerpink werden waargenomen. De röntgenfoto's van de heup toonden een complete, volledig verschoven, transcervicale fractuur van het rechter femur, Garden classificatie Type 4 (). De proximale femur verschijning werd gecategoriseerd als Dorr Type B. Retentie van de goed vastgehouden cementloze bipolaire prothese in de linkerheup werd gevonden. Andere botonderzoekende röntgenfoto's van de wervelkolom, het bekken en de femur onthulden gegeneraliseerde osteopenie. Ze onderging een heup hemiarthroplasty met een posterolaterale benadering en een cementloze bipolaire prothese (Avenir Muller stam, Zimmer, Zwitserland). Er was een toevallige breuk van de calcaire femorale tijdens de staminsertie. Een lus van draad voor omwikkeling werd vervolgens toegevoegd om fractuurverspreiding te voorkomen. De posterolaterale capsule en korte externe rotators werden hersteld. Het operatierapport van de linkerheup hemiarthroplasty vermeldde ook een fractuur van de calcaire femorale tijdens de prothese-insertie die een omwikkeling vereiste. Cementloze bipolaire prothese (Modular Taperloc stam, Biomet, USA) was geïmplanteerd via een posterolaterale benadering. Aangezien deze klinische bevindingen grotendeels in lijn waren met CTX, werden onderzoeken voor een definitieve diagnose uitgevoerd met toestemming van de patiënt. Een achillespeesbiopsie werd uitgevoerd en histopathologie bevestigde tendineus xanthom, gekenmerkt door lipidecrystal clefts omgeven door schuimige histiocyten en multinucleaire gigantische cellen. Elektrocardiografie en een thoraxröntgenfoto waren onopvallend. Serumcholesterol, alkalische fosfatase, calcium, fosfor en magnesium waren normaal. Testen op serumcholestanol was niet beschikbaar in ons laboratorium. Neurologische evaluatie wees op een goede motorische functie en milde cerebellaire ataxie. Een hersentomografie (CT) liet geen versterkte hypo-dense laesies zien in beide cerebellaire hemisferen, met milde cerebellaire en cerebellaire atrofie (). De mutatieanalyse in het CYP27A1-gen werd onderzocht door extractie van het genoom-DNA uit perifere bloedleukocytes en verzonden voor singleton whole-exome sequencing analyse. De sequencingbibliotheken werden verrijkt door SureSelect Human All Exon V5 kits en gesequenced met behulp van IlluminaHiSeq 4000 Sequencer. De gegevens werden gemapt naar de menselijke GRCh37/hg19 referentiesequentie met behulp van CASAVA v1.7 (Illumina) gevolgd door variant-oproeping met SAM tools en geannoteerd door ANNOVAR om gen-gebaseerde annotatie te genereren. Een homozygote c.1072C>T (p.Gln358Ter, rs533885672) stopcodon mutatie in exon 6 van CYP27A1 (NM_000784.3) werd geïdentificeerd bij de patiënt. De familie stamboom werd uitgezet en geen bloedverwantschap werd gevonden. Er waren geen bloedstalen van de ouders beschikbaar. Ze kreeg oraal calciumcarbonaat voorgeschreven met vitamine D2 voor osteoporotische profylaxe en mocht gedurende 6 weken gedeeltelijk gewicht dragen. De röntgenfoto's van de heupen bij de laatste follow-up (postoperatief 7 en 41 maanden voor de rechter- en linkerheup, respectievelijk) toonden goed vastgehouden en goed uitgelijnde femorale protheses (-). Het rechterbeen was 5 mm korter. Een CT-scan van beide heupen en dijbenen toonde een anteversie van 12° en 15° van de rechter- en linker dijbenen. De oorspronkelijke anteversie van het heupgewricht was 23°. Ze had af en toe lichte pijn in beide heupen maar geen beperking van de activiteit. Ze kon zonder steun staan en 10-15 minuten lang met een lichte kreupelheid lopen. Ze was in staat om trappen op te beklimmen of af te dalen met handrails. Beide heupgewrichten hadden een volledige bewegingsuitslag met Harris heupscores van 81 punten.