Een 33-jarige Koeweitse vrouw, zonder relevante medische of psychiatrische voorgeschiedenis, meldde zich bij onze kliniek met een 6-maanden durende geschiedenis van progressief geheugenverlies. Aanvankelijk ontwikkelde de patiënte een subacuut begin van korte termijn geheugenverlies dat voornamelijk werd opgemerkt door haar familie en collega's. De aandoening ging gepaard met depressieve stemming, slapeloosheid, huilbuien en rugpijn, zonder andere gerelateerde neurologische klachten. Ze werd beoordeeld door een plaatselijke psychiater die haar diagnosticeerde met een ernstige depressieve stoornis (MDD) en antidepressieve medicatie (vortioxetine 10 mg/dag) voorschreef. Binnen de volgende maand werd de dosis verhoogd tot 20 mg per dag en een benzodiazepine (alprazolam 0.5 mg/dag) werd toegevoegd. De depressieve stemming en slapeloosheid verbeterden, maar haar geheugenverlies ging verder. De patiënte werd 3 maanden na het begin verwezen naar een neuroloog. Haar neurologische onderzoek was normaal, afgezien van een kortetermijngeheugenverlies. Haar Mini-Mental State Examination (MMSE) score was 23/30. Magnetic resonance imaging (MRI) van de hersenen werd aangevraagd en toonde een bilateraal asymmetrisch hyperintens signaal van beide hippocampi op T2-gewogen en fluïd-geattenueerde inversieherstel (FLAIR) beelden, zonder contrastversterking. Analyse van de cerebrospinale vloeistof (CSF) onthulde een lymfocytische pleocytose met glucose en eiwit binnen het normale bereik. Virologisch onderzoek op herpes simplex virus (HSV) was negatief. De patiënte kreeg echter aciclovir 10 mg/kg intraveneus elke 8 uur gedurende 14 dagen zonder verbetering. We hebben de patiënte 6 maanden na het begin van de symptomen geëvalueerd. Haar geheugenverlies was erger geworden sinds haar laatste evaluatie. Ze had echter geen aanvallen of andere neurologische of psychologische manifestaties ontwikkeld. Haar vitale functies en algemeen onderzoek waren normaal. Haar neurologisch onderzoek toonde een bewuste en georiënteerde patiënte met normale spraak. Haar geheugenbeoordeling toonde ernstig anterograde en in mindere mate retrograde, kortetermijngeheugenverlies, met MMSE van 20/30 en een Montreal Cognitive Assessment (MoCA) score van 21/30. Haar motorisch, sensorisch en cerebellair onderzoek waren verder normaal. Een follow-up MRI van de hersenen toonde bilaterale hyperintensiteit en hypertrofie van de kop, lichaam en staart van de bilaterale hippocampi (meer aan de linkerkant), en amygdala bilateraal. Er was geen geassocieerde contrastversterking of beperking in diffusie-gewogen beeld (DWI) sequenties. Er was echter een focale toename van de regionale cerebrale bloedstroom (rCBF) aan de linkerkant in perfusie-imaging, en een toename van de choline piek (toegenomen choline/N-acetylaspartate [Cho/NAA] ratio) op magnetische resonantie spectroscopie (MRS). Electroencephalografie (EEG) toonde elektrografische aanvalactiviteit aan die zich manifesteerde als tijdelijke intermitterende ritmische delta-activiteit (TIRDA) die verscheen in de rechter inferieure, frontale en operculaire regio's, met frequente rechter voorste-midden-temporale pieken en piek-golf-ontladingen. Een uitgebreid bloedonderzoek toonde een normaal totaal bloedbeeld (CBC), nier- en leverfuncties, serumelektrolyten, inflammatoire markers (erythrocyte sedimentation rate [ESR], C-reactive protein), serumvitamines B1, B6, B12 en foliumzuur, proteïneelektroforese, immunoglobuline-assay, schildklierfunctie en antithyroïde autoantilichamen. Serologie voor HSV, hepatitis B en C, humaan immunodeficiëntievirus (HIV), Lyme-ziekte, syfilis en Toxoplasma waren negatief. Een panel voor vasculitis inclusief reumatoïde factor (RF), antinucleair antilichaam (ANA), antistreng-DNA antilichaam (anti-dsDNA), extracteerbaar nucleair antigeen (ENA) en antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen (ANCA) waren ook negatief. Er werd uitgebreid onderzoek uitgevoerd naar auto-immuunantilichamen geassocieerd met LE, waaronder anti-N-methyl-d-aspartate (NMDA) receptor, α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid (AMPA) receptor, voltage-gated potassium channels (VGKC), leucine-rich glioma-inactivated protein 1 (LGI-1), contactin-associated protein-like 2 (CASPR2), gamma-aminobutyric acid-B (GABA-B), glutamic acid decarboxylase (GAD) en dipeptidyl peptidase-like protein-6 (DPPX) antilichamen, en het onderzoek leverde negatieve resultaten op. Een paraneoplastische workup inclusief anti-Yo, anti-Hu, anti-Ri, anti Ma1/2, CEA19.9, CA125, CA15.3 en anti-amphiphysin, collapsin response-mediator protein-5 (CRMP5) was ook negatief. De lumbaalpunctie werd herhaald en de CSF-analyse toonde lymfocytische pleocytose (17 cellen/mm3) met normale glucose (4,25 mol/L) en eiwit (362 mg/L). De polymerasekettingreactie virologische screening op neurotropic virussen (HSV, varicella-zoster virus, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus) was negatief. De screening was ook negatief voor bacteriële, schimmel- of mycobacteriële infecties. Anti-VGKC, NMDA en AMPA receptor antilichamen waren negatief, maar oligoclonale banden (OCB) waren positief. Computertomografie van de borst, buik en bekken en positronemissietomografie (PET) van het hele lichaam werden uitgevoerd en toonden geen bewijs van maligniteit. De patiënt kreeg de diagnose "seronegatieve LE" en werd behandeld met een kuur van intraveneuze methylprednisolon 1000 mg per dag gedurende 5 dagen, gevolgd door 1000 mg eenmaal per week gedurende 8 weken. Lacosamide 50 mg tweemaal daags werd toegevoegd na de abnormale EEG bevindingen. Een follow-up MRI van de hersenen werd uitgevoerd na 2 maanden van therapie en toonde een afgenomen hyperintensiteit en hypertrofie van de limbische structuren dat geleidelijk werd afgebouwd over 6 maanden. De patiënte vertoonde subjectieve en objectieve verbetering van haar geheugen. De MMSE score was 23/30 na 1 maand, 25/30 na 3 maanden en 27/30 na 6 maanden. Een tijdlijn van het klinisch verloop is gemarkeerd in Fig.