Een 50-jarige nooit rokende Bulgaarse vrouw, zonder comorbiditeiten en zonder familiale voorgeschiedenis van kanker, werd in juni 2015 gediagnosticeerd met stadium IV longadenocarcinoom met uitzaaiingen naar het peritoneum, het retroperitoneum, de bijnieren, de iliacale en inguinale lymfeklieren, zoals bleek uit lichamelijk onderzoek en computertomografie (CT). Weefselbiopsies van de primaire tumor en de rechter inguinale adenopathieën onthulden een adenocarcinoom, met positieve cytokeratine-7 (CK7), epitheliaal membraanantigeen (EMA), thyroïde transcriptiefactor-1 (TTF-1) immunohistochemie (IHC), en negatieve cytokeratine-20 (CK20) kleuring. Real-time polymerasekettingreactie (RT-PCR) (COBAS 4800 systeem) toonde geen epidermale groeifactorreceptor (EGFR) of v-RAF muursarcoom viraal oncogeen homolog B (BRAF) gen V600E mutaties. Fluorescentie in situ hybridisatie (FISH) detecteerde geen anaplastische lymfoomkinase (ALK) genfusies, proto-oncogeen 1 receptor tyrosine kinase van ROS (ROS-1) gen herschikkingen, of tyrosine-eiwit kinase Met (hepatocyte growth factor receptor) (MET) gen amplificaties. In juli 2015 begon ze chemotherapie met cisplatine plus pemetrexed, wat bij haar een bijnierinsufficiëntie veroorzaakte door bilaterale bijniermetastasen, waarvoor glucocorticoïde en mineralocorticoïde suppletie vereist was. Vier cycli later werd een gedeeltelijke respons (PR) verkregen volgens Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) versie 1.1. Na onderhoudsbehandeling met pemetrexed gedurende 12 cycli werd in juli 2016 radiologisch progressieve ziekte (PD) gedocumenteerd in het retroperitoneum en de bijnieren. In augustus 2016 en september 2016 werden drie cycli docetaxel toegediend met toenemende metastase alleen in de linker bijnier. Met de komst van de ChekMate057-resultaten werd immunotherapie voorgesteld. PD-L-1 IHC (DAKO 22C3 antilichaam) op rechter inguinal adenopathieën resulteerde in positiviteit van 30% en de tumorstalen waren uitgeput. Om er zeker van te zijn dat de patiënt geen enkele bruikbare genomische verandering had, werd een uitgebreide Guardant360 liquid biopsy-test uitgevoerd. Daaruit kwamen 97 genomische varianten met 19 bruikbare veranderingen (zes bij ARID1A-gen, RET-fusie, EGFR R776H-mutatie, BRCA1/2- en CDKN2A-mutaties) (Tabel). PD-L1 positiviteit, met de gevolgtrekking van een hypermutator fenotype, werd beschouwd als een steun voor de keuze van immunotherapie met instemming van de patiënt. Nivolumab 3 mg/kg intraveneus elke 2 weken werd toegediend gedurende 38 cycli. Na zeven cycli werd een PR door RECIST in kanker immunotherapie trials (iRECIST) bereikt (iPR). Immunotherapie werd gedurende 19 maanden gehandhaafd, van december 2016 tot september 2018, met verdere bevestigde PD iRECIST (iCPD) door vaste biopsie van een nieuwe metastase in de rechter deltoïde spier, dat het OncoDEEP™ uitgebreid panel met 76 genen en gepersonaliseerd tumor immunogram uitvoerde. In de metastase in de rechter deltoïdeus spier, toonde het platform PD-L1 positiviteit van meer dan 50% met CD8+ T cel expressie door IHC, en vertoonde MSI met een schadelijke c.298C>T (p.R100*) mutL homolog 1 (MLH1) gen mutatie (variant allele frequentie [VAF] 30%) (Tabel). In december 2018 werd een PR bereikt met de herintroductie van cisplatine plus pemetrexed sinds oktober 2018, maar de ziekte ging kort daarna vooruit. Immunotherapie herhaling en vinorelbine waren ook niet succesvol.