Een 35-jarige man meldde zich op de spoedafdeling met intermitterende kortademigheid en pijn in het rechter boven kwadrant geassocieerd met significant opgeblazen gevoel na de maaltijd. Hij meldde meerdere eerdere bezoeken aan de spoedafdeling voor dezelfde symptomen. De andere belangrijke medische aandoeningen van de patiënt waren astma, obesitas en seropositieve reumatoïde artritis die werd behandeld met anti-reumatische geneesmiddelen die de ziekte veranderen en systemische steroïden. De patiënt gaf een geschiedenis van een auto-ongeluk enkele jaren geleden. De patiënt was de passagier op de voorste stoel van een voertuig dat van opzij werd geraakt door een naderend voertuig. De patiënt meldde dat een CT-scan die destijds werd uitgevoerd enkel enkele gebroken ribben aan het licht bracht, maar hij herinnerde zich geen vermelding van een beschadiging van het diafragma. Een thoraxfoto toonde een aanzienlijke opheffing van het rechter hemidiafragma en een milde resulterende verschuiving van het mediastinum naar links optische trocar geplaatst onder visuele controle in het rechter bovenste kwadrant, en de buik werd opgeblazen tot 15 mm Hg. Drie extra 5 mm poorten werden geplaatst in het rechter bovenste kwadrant. Bij laparoscopie was een groot hernia-defect zichtbaar in het rechter hemidiafragma. De lever was niet op zijn anatomische positie en kon niet worden gevisualiseerd door het defect. Na het verwijderen van adhesies rond de perimeter van de hernia werd tractie uitgeoefend op het omentum om het in de buikholte te verminderen. De vermindering van het omentum leidde ook tot de vermindering van de dikke darm en maag in de buikholte zonder extra inspanning, en de lever kon worden gevisualiseerd in het rechter thoracale holte door het diafragmatische defect, samen met een atrofische rechterlong. Op dit punt werd een subcostaal incisie gemaakt die de eerste twee poortlocaties verbond, en een handpoort werd geplaatst. Het diafragmatische defect werd lateriaal verlengd (met zorg om beschadiging van de posterolaterale tak van de phrenic nerve te voorkomen) om de daaropvolgende adhesiolyse te helpen. De lever werd gepalpereerd en zachte tractie werd uitgeoefend zodat adhesies konden worden verwijderd. Een enkele thoracoscopische poort werd geplaatst om een betere visualisatie mogelijk te maken tijdens deze fase van de procedure. Toen de lever vrij was van intra-thoracale adhesies, werd deze voorzichtig naar beneden getrokken en teruggebracht naar zijn anatomische positie en de resterende hernia-zak werd verwijderd. De reparatie van het diafragmatische defect begon van lateraal naar mediaal via een abdominale benadering met behulp van onderbroken Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ) polyester hechtingen, maar toen het diafragma niet meer goed kon worden benaderd, was een gecombineerde thoraco-abdominale benadering vereist. Een 7 cm laterale incisie werd gemaakt door de thoracoscopische poortsite uit te breiden tot de achtste intercostale ruimte, en een segment van de achtste rib werd verwijderd. De lever werd gepalpereerd en getrokken door de buikhandpoort om de diafragma beter zichtbaar te maken, terwijl de resterende benadering van de diafragmatische breuk werd voltooid via de thoracale benadering. De reparatie werd versterkt met een 10 × 15 cm Covidien ProGrip (Medtronic, Minneapolis, MN) synthetisch gaas dat werd aangebracht en laparoscopisch van de buikzijde werd vastgehecht. De operatietijd was 220 min en het totale geschatte bloedverlies was 100 ml. De patiënt had een ongevalsvrije postoperatieve periode. De postoperatieve thoraxfoto toonde een goede anatomische reparatie (Fig.