Een 19-jarige mannelijke collegiale baseball werper werd via directe toegang voor behandeling naar een polikliniek voor fysiotherapie verwezen vanwege pijn in de linker voorarm, die zes weken voor de evaluatie was begonnen. Hij gaf toestemming voor behandeling en voor publicatie van zijn gegevens, en de bevoegde institutionele beoordelingsraad achtte deze casus vrijgesteld van beoordeling. Toen hij tijdens de try-outs een curveball met maximale snelheid gooide, hoorde hij een 'knal' in zijn elleboog. Hij was niet in staat om verder te gooien en stopte met spelen vanwege pijn, angst en gebrek aan controle. De dag na het letsel merkte hij blauwe plekken op van de voorste ellepijp tot aan de voorste mediale distale onderarm, die drie dagen later verdwenen. Na het letsel was hij in staat om tijdens de opwarming, een lange worp van 90 voet, en het herhaaldelijk zwaaien met een honkbalknuppel met minimale pijn te doen, maar hij was niet in staat om vanaf de heuvel te gooien. Vier weken na het letsel probeerde hij opnieuw vanaf de heuvel te gooien en hoorde een soortgelijke pijnlijke 'knal' terwijl hij gooide. Toen besloot hij om via directe toegang fysiotherapie te ondergaan. Bij de eerste evaluatie was de primaire klacht van de patiënt gelokaliseerde pijn tijdens het werpen. De patiënt beschreef de pijn als "scherp" aanvankelijk in de voorste elleboogholte en de voorste/mediale elleboog, maar beschreef de pijn tijdens de evaluatie als "strak" op dezelfde plaatsen. Hij wees op zijn "popping" gevoel op de locatie van de DBBT. Symptomen verbeterden over het algemeen met de tijd en pijn werd gemeld als minimaal in de afgelopen 24 uur. Hij ontkende enige gevoelloosheid, tintelingen, veranderingen in de gripsterkte, instabiliteit of handatrofie. Hij ontkende enige pijn proximaal van de elleboog of schouder of cervicale rugpijn. Verergerende factoren waren onder meer werpen, vooral tijdens het werpen van curveballs, de snelle elleboogflexiecomponent van power clean Olympic lifts en het dragen/heffen van zware voorwerpen tijdens de dagelijkse activiteiten. Verzachtende factoren waren onder meer rust en het vermijden van pijnlijke activiteiten. De patiënt ontkende dat hij voorafgaand aan de evaluatie medische behandeling of consultatie had aangevraagd. Hij had geen opmerkelijke medische voorgeschiedenis of eerdere verwondingen van de bovenste extremiteit. Hij nam geen medicijnen en had geen voorgeschiedenis van roken. Voor deze blessure werd geen voorafgaand beeldonderzoek uitgevoerd. Het doel van de PT van de patiënt was om eventuele ernstige pathologie in de elleboog te screenen, het probleem te identificeren en terug te keren naar het werpen voor het clubhonkbalteam. Op basis van de subjectieve informatie, de locatie van de symptomen en de intakeformulieren was de primaire hypothese van de arts DBBT-tendinopathie. De patiënt gaf een mechanisme van letsel aan dat consistent was met een aanzienlijke belasting van de biceps brachii (excentrische activiteit tijdens snelle elleboogverlenging en verhoogde stress bij het gooien van curveballs, waarvoor meer supinatie van de onderarm vereist is). De verergerende factoren waren ook consistent met DBBT-pathologie vanwege de aard van de zware concentrische en excentrische elleboogflexiebeweging. De omvang van het DBBT-letsel was echter onduidelijk op basis van subjectieve gegevens. Een grondig lichamelijk onderzoek werd uitgevoerd met de meest opvallende bevindingen gepresenteerd in. Bij visuele observatie werden geen tekenen van ecchymose, oedeem, hand/onderarm atrofie of Popeye-misvorming opgemerkt. De zithouding omvatte afgeronde schouders en verhoogde thoracale kyfose. Voorafgaand aan lokale elleboogtesten werden de proximale segmenten beoordeeld om de mogelijkheid van symptoomreferentie of straling te bepalen. Een neurologisch onderzoek inclusief diepe peesreflexen, myotomen en dermatomen van de bovenste extremiteit was normaal en symmetrisch bilateraal. Cervicaal, schouder- en scapulaal onderzoek inclusief actief en passief bewegingsbereik (A/PROM) was normaal en pijnvrij. Proximale segmentscreening bracht geen primaire elleboogsymptomen opnieuw tot stand. Elbow extension and flexion A/PROM was normaal. Pijn werd uitgelokt met passieve elleboog extensie in combinatie met schouderuitsteking en pronatie van de pols (die de biceps brachii maximaal spant). Wrist A/PROM was normaal in alle richtingen. Pijn was aanwezig ongeveer 2 cm proximaal van de distale bevestiging op de radius. Geen tastbare defect in de continuïteit van de DBBT was aanwezig. Verhoogde spanning werd opgemerkt in de voorste/mediale proximale voorarm zachte weefsel beperking met minimaal ongemak gerapporteerd. Geen elleboog gewrichtspijn, klachten van "popping" of symptomen van ulnaire zenuwpathologie werden opnieuw gecreëerd op onderzoek. Manuele spiertesten (MMT) werden uitgevoerd op de relevante elleboog- en onderarmweefsels. De buiging van de linkerelleboog was zwak en gaf een typische antecubitale pijn weer toen de arm gebogen werd naar de zijkant en met een uitgestrekte elleboog en schoudervink tot 90°. De kracht van de elleboogbuiging was 5/5 en pijnvrij. De kracht van de onderarm supinatie was zwak en gaf een typische antecubitale fossa pijn weer bij een uitgestrekte elleboog tot 90° en bij een uitgestrekte elleboog. De rechterelleboog en onderarm waren sterk en pijnvrij. De pols- en hand MMT gaf geen pijn of zwakte weer. Tot slot werden een aantal weefseldifferentiatieproeven uitgevoerd om het primaire pathologische weefsel(s) te identificeren. Speed's en Yergason's proeven creëerden beide typische DBBT-pijnen. De biceps haakproef en squeeze test waren negatief, waardoor een breuk minder waarschijnlijk werd. Elbow valgus stress tests in meerdere hoeken waren normaal. Biceps load II, full can, elbow flexion test, en Wartenberg en Tinel's tests creëerden geen typische symptomen. De uitkomsten die in deze studie werden gebruikt waren een combinatie van subjectieve en objectieve maatregelen. Pijn werd beoordeeld met behulp van de numerieke pijnbeoordelingsschaal (NPRS). Focus on Therapeutic Outcomes Inc. (FOTO) werd gebruikt om de zelfgerapporteerde symptoomimpact te beoordelen. FOTO maakt een bepaling van klinisch belangrijke verandering mogelijk, hoewel psychometrie patiënt-specifiek is. FOTO-uitkomstmetingen en Global Rating of Change (GROC) schalen hebben een goede validiteit, gevoeligheid en respons getoond [,,,,,]. Aanvullende uitkomsten waren palpatie, kracht en provocatie testen. Informele herbeoordeling werd uitgevoerd bij elke follow-up bezoek aan het begin van elke sessie. Nadat de minder waarschijnlijke diagnoses waren uitgesloten, werd de DBBT-pathologie bevestigd als de meest waarschijnlijke oorzaak van de symptomen en de functionele achteruitgang. Dit werd versterkt door een diagnostisch cluster bestaande uit de locatie van de symptomen, het gemelde mechanisme van de blessure, positieve weefselspecifieke provocatietests en verergerende activiteiten die de elleboogflexie en supinatie omvatten. De patiënt had geen DBBT-ruptuur aangezien de DBBT intact was (negatieve Hook-test, biceps-squeeze, omgekeerde Popeye-misvorming). De patiënt beschreef wel een hoorbare “knal”, vertraagde ecchymose, pijn en verlies van functie na een excentrische beweging van de DBBT. Op basis van de initiële klachten was een gedeeltelijke ruptuur mogelijk, maar gezien het gebrek aan soortgelijke tekenen of symptomen bij de evaluatie was het waarschijnlijk dat, indien er aanvankelijk een ruptuur was, deze aan het genezen was. Op basis van Cook’s load-induced tendinopathy continuum [,] viel de patiënt aanvankelijk in de categorie van een “reactieve pees” als gevolg van acute overbelasting. Op het moment van de eerste evaluatie (6 weken na het letsel) vertoonde hij geen tekenen van ontsteking en de ernst van de symptomen was verminderd, wat suggereerde dat de pees minder reactief was dan bij het eerste optreden. Tijdens de “reactieve” tendinopathiefase zijn interventies doorgaans gericht op het minimaliseren van pijn, wat relatief ontlasten van het weefsel omvat om verdere verergering te voorkomen [,] In deze fase moet een hogere peesbelasting door excentrische en plyometrische belasting of compressie door strekking tot het eindbereik worden vermeden. De arts was echter van oordeel dat de patiënt op het moment van de eerste evaluatie geen reactieve tendinopathie vertoonde maar eerder een pees die verbetering nodig had in de draagkracht om een verbeterde functionele toestand mogelijk te maken. Gezien de behoefte van de patiënt aan aanzienlijke excentrische controle van de biceps brachii tijdens het werpen van de bal boven het hoofd en het sterke bewijs ter ondersteuning van excentrische oefening bij een aantal andere tendinopathieën, concludeerde de arts dat excentrische belasting zo mogelijk moet worden geïntegreerd om de functie te optimaliseren. Bij het creëren van een optimaal revalidatieprogramma is het essentieel om de taakspecifieke eisen van de individuele patiënt te begrijpen. Bij sportrevalidatie kan het nabootsen van sportspecifieke bewegingspatronen door middel van oefening de behandelaar een beter begrip geven van de bereidheid van de atleet om te spelen en kan het ook de patiënt meer vertrouwen geven om terug te keren naar de sport. De overhead pitching beweging bestaat uit een reeks bewegingen die beginnen in de onderste extremiteit en romp en overgedragen worden naar de meest distale segmenten in de bovenste extremiteit. Er zijn zes fasen van pitching: opwinding, vroege cocking/stap, late cocking, acceleratie, deceleratie en finish. Opwinding is het moment waarop de energie van de grond naar de onderste ledematen en romp wordt overgedragen. De vroege cocking/stap begint zodra het leidende been de maximale hoogte bereikt en de bal uit de handschoen wordt verwijderd en gaat door terwijl het bekken en het leidende been naar de thuisplaat afdalen. ([] De late cockingfase begint tussen de aanraking van de bal en het moment van maximale externe rotatie (ER) van de werpende schouder. Tijdens deze fase wordt een maximale valguskracht koppel ervaren aan de elleboog. ([] De biceps brachii bereikt een piekactiviteit terwijl hij de elleboog buigt, de voorste humerus verplaatst en een samendrukkende kracht uitoefent op de humeruskop. ([] Extreme hoeveelheden glenohumerale ER worden bereikt in dit stadium. De acceleratiefase begint tussen de maximale ER en de balrelease. ([] De interne rotatie (IR) heeft een snelheid van 7000° tot 9000° per seconde. ([] Tijdens de acceleratie buigt de elleboog aanvankelijk van 90° tot 120°, en strekt zich daarna snel uit tot bijna 25° net voor de balrelease. ([] De biceps brachii levert een elleboogbuigingsmoment dat een maximale waarde van 61 N-m bereikt net voor de balrelease. ([] De maximale elleboogverlengingshoek bereikt net voor de balrelease een snelheid van 2251° per seconde. ([] De deceleratiefase begint tussen de balrelease en de maximale glenohumerale ER en elleboogverlenging. Deze fase wordt typisch beschreven als de meest gewelddadige fase. ([] Tijdens de deceleratie is er een duidelijke activiteit van de biceps brachii en brachialis die de snel uitgestrekte elleboog en voorarm buigt. ([] De finish gaat door terwijl het lichaam de beweging voortzet tot de beweging is beëindigd. Veel werpers, zoals de patiënt in deze case study, hebben een verscheidenheid aan werptechnieken die ze gebruiken. Onze patiënt gebruikte voornamelijk fastballs, change-ups en curveballs voor zijn werptechnieken. De curveball was de werptechniek waarbij de patiënt aangaf dat hij meer pijn had tijdens het werpen. De beweging en grip van de arm bij de curveball zijn vrijwel identiek aan die bij de fastball, maar in plaats van de vingers op de bovenkant van de bal vast te houden, worden ze tijdens de curveball aan de zijkant van de bal geplaatst. [] Tijdens een curve zal de werper de onderarm supineren tot aan het moment van de balvrijgave tijdens de late acceleratie, waardoor de bal rond een centrale as draait. De extra supinatie kan in theorie de belasting van de biceps brachii verhogen in vergelijking met de fastball. De maximale hoeksnelheid van de elleboog en de schouderkant van de IR zijn groter bij een curveball dan bij een change-up. []; Na rekening te hebben gehouden met de DBBT-pathologie en de sportspecifieke eisen van het werpen met de hand, lag de nadruk van het interventie-programma op een benadering op basis van beperkingen, met de nadruk op het verbeteren van de peesbelastingcapaciteit terwijl onnodige druk werd geminimaliseerd door het aanpakken van ontoereikendheden in aangrenzende segmenten. De beoordeling van de functie, pijn en kracht van de patiënt werd gebruikt om de intensiteit van de vooruitgang naar zijn doel van werpen te sturen. De voortgang van de interventie wordt in detail beschreven in De interventies waren in eerste instantie gericht op het herstellen van pijnvrije AROM voor de elleboog en onderarm met behulp van hoge herhalingen en lage belasting [,,]. Soft tissue beperkingen van de onderarm werden aangepakt om optimale bewegingspatronen mogelijk te maken. Instrument-assisted soft tissue mobilization (IASTM) werd uitgevoerd op gebieden met beperkingen gevolgd door zelf-stretching [,,]. De patiënt werd geïnstrueerd om de voorarm en biceps op te rekken met een uitrekking van de elleboog/pols/duim gedurende drie sets van dertig seconden. De patiënt werd ook geïnstrueerd om deze stretch uit te voeren na een zelf-massage van de biceps en voorste/mediale onderarm gedurende dertig seconden. De patiënt werd geïnstrueerd om verergerende activiteiten (bv. zwaar tillen, power cleans, pitching) te vermijden tot het effect van de behandeling was vastgesteld. Excentrische training werd tijdens de eerste sessie (initiële evaluatie) uitgevoerd met lage intensiteit. Er werden meerdere onderarmposities gebruikt om de stress op de biceps tijdens het werpen van de bal van bovenaf te repliceren en om de elleboogbuigers (brachialis en brachioradialis) extra te versterken (en). Om onnodige spanning te voorkomen en de totale spanning van de pees te beheersen, werd de excentrische training gestart met middelmatige schouder- en elleboogbuiging. Er werden drie sets van zeven herhalingen voorgeschreven, omdat deze dosering effectief werd gevonden voor een worstelaar op hoog niveau met distale biceps tendinopathie []. Na de tweede sessie werd de patiënt geïnstrueerd om de oefeningen elke dag in de gym te doen met een neutrale, pronatie- en supinatiegreep met een gewicht dat “zwaar was als het getolereerd werd, waarbij je je niet ongemakkelijk voelde maar niet uitgeschakeld”, met een goede houding en in staat om de excentrische afdaling gedurende drie seconden te controleren. Veel variabelen zoals vermoeidheid van de rotator cuff of gebrek aan schoudersteun kunnen bijdragen tot slechte schoudermethodes en overmatige druk op de arm tijdens het gooien [,,,,]. Schouder ER/IR-oefeningen werden uitgevoerd, eerst aan de zijkant en daarna in een schouderafduwings- en elleboogbuigingshouding van 90°. Schouderkracht en uithoudingsvermogen zijn essentieel voor het gooien. Schouderkracht werd versterkt, maar veel gebruikelijke schouderkrachtversterkende oefeningen gebruiken concentrische elleboogbuiging (dat wil zeggen, rijen). Oefeningen begonnen in buikligging om de schoudersteun te verbeteren terwijl trekbewegingen van de elleboog werden vermeden. De patiënt gaf aan dat hij elke dag buiten de kliniek excentrische training deed, behalve op twee rustdagen. Concentrische biceps-activering werd benadrukt twee weken na de evaluatie, met meerdere onderarmposities zoals supinatie, pronatie en neutrale grip nadat de patiënt pijnloze MMT had voor elleboogflexie en supinatie van de pols. De primaire focus van concentrische training was het verbeteren van de biceps-sterkte in middenbereikposities. De dosering voor concentrische training was drie sets van tien herhalingen, waarvan is aangetoond dat ze de spierkracht en uithoudingsvermogen verbeteren. [] De belasting werd gekozen op basis van de waargenomen inspanning, aangezien de patiënt werd geïnstrueerd om een gewicht te kiezen dat ervoor zorgde dat de laatste twee herhalingen van de tien uitdagend waren terwijl een goede houding werd behouden. De excentrische belasting werd geleidelijk verhoogd naarmate de patiënt het aankon om de capaciteit van de pees op te bouwen. Specifieke pitching-oefeningen werden ook voortgezet met toenemende weerstand en herhalingen naar sportspecifieke posities zoals armbuigen. Er werden weerstandsbandjes gebruikt om de schouder extern en intern te draaien vanwege de mogelijkheid voor de patiënt om gemakkelijk thuis te oefenen en de versterkende kwaliteiten van de band in het eindbereik. Rijden met katrol werd geïntegreerd om concentrische elleboogflexie mogelijk te maken in meer functionele bewegingspatronen. Toen de patiënt asymptomatisch was en zich had verzet tegen de provocatieve tests, werd de progressie gericht op plyometrische training en honkbal-specifieke bewegingspatronen (en). De oefeningen bevatten snelle, sport-specifieke excentrische belasting van de DBBT. Snelle concentrische bewegingen aan het eind van het bereik werden ook opgenomen tijdens deze fase. Na het voltooien van de plyometrische oefeningen, gooide de patiënt licht met een tennisbal op dertig voet. Helaas keerde de patiënt terug naar huis voor de wintervakantie na de vijfde sessie en was hij niet in staat om de formele PT voort te zetten. Hij kreeg een progressieve terugkeer naar het gooien met een tennisbal op dertig voet. Het gooien met de lange afstand begon op vlak terrein en ging vooruit in afstand en aantal worpen. Na het voltooien van een programma voor gooien met de lange afstand, ging het programma verder met gesimuleerde pitching op vlak terrein en vervolgens op de heuvel. Curveball gooien werd geïnitieerd in de latere fasen van het programma. Het werd aanbevolen dat hij in staat moest zijn om een fase te voltooien zonder compensatie of pijn voordat hij doorging naar de volgende fase. De patiënt werd geïnstrueerd om contact op te nemen met de behandelende therapeut als er vragen zouden rijzen. De patiënt werd in PT vijf keer gezien, inclusief de eerste evaluatie, in de loop van vier weken. Subjectieve en objectieve herbeoordelingsmaatregelen werden uitgevoerd aan het begin en einde van elke sessie, met uitkomsten die werden gepresenteerd in FOTO werd gebruikt bij de eerste evaluatie en ontslag. De score van de Patiënt’s Physical FS Primary Measure verbeterde van 83 naar 98 punten en vertoonde een verandering van 15 punten. Gezien de risico-aanpassingsvariabelen van de patiënt en de werkelijke score van de FS, voorspelde FOTO dat de patiënt zijn functie met minstens 8 punten (tot 91) zou verbeteren, wat suggereert dat zijn minimale klinisch belangrijke verschil (MCID) werd bereikt. NPRS en GROC verbeterden beide meer dan hun respectieve MCIDs. MMT was normaal en pijnvrij, en hij had geen pijn meer of pijn bij provocatieve tests. De patiënt werd zes weken na ontslag via e-mail gecontacteerd. Hij meldde dat hij geen pijn meer had of verlies van functie gerelateerd aan zijn elleboog. Hij keerde terug naar pijnloos gooien en was tevreden met zijn verbetering.