Een 76-jarige man met aanhoudende koorts gedurende drie dagen, zonder andere symptomen zoals hoest, keelpijn, vermoeidheid of myalgie. Vervolgens werd op 16 december 2022 tijdens de epidemie van de Omicron-variant een SARS-Cov-2-infectie vastgesteld. Hij kreeg geen antivirale behandeling en nam gedurende 1 dag zelf antipyretica oraal in zonder het ziekenhuis te bezoeken. In de daaropvolgende halve maand was zijn temperatuur normaal en was verlies van eetlust zijn belangrijkste klacht. De koorts verscheen echter opnieuw op 3 januari 2023, dus hij werd op 5 januari 2023 opgenomen in ons ziekenhuis. Er waren geen klachten van hoest, sputum, bloedspuwing, buikpijn, diarree, gewrichtspijnen en erytheem. Er was geen geschiedenis van blootstelling aan het milieu, beroepsmatige of langdurige blootstelling aan geneesmiddelen. Hij had een medische geschiedenis van hypertensie en ontkende dat hij auto-immuunziekten had. De patiënt was klinisch stabiel op het moment van opname. Zijn zuurstofverzadiging was 98% op kamerslucht; zijn hartslag was 68 slagen per minuut; zijn ademhalingsfrequentie was 18 ademhalingen per minuut; zijn temperatuur was 37,5°C; en zijn bloeddruk was 134/81 mmHg. Bloedtesten inclusief volledig bloedbeeld, lever- en nierfunctietesten, stollingstesten en ontstekingsmarkers (C-reactief eiwit, interleukine-6 en erytrocyt sedimentatiesnelheid) waren bijna binnen de normale grenzen, behalve dat de ferritine verhoogd was (480,2 ug/L, normaal bereik: 23,9-336,2 ug/L). SARS-Cov-2 nasofaryngeale swabs werden elke drie dagen uitgevoerd en alle tests waren negatief. Meerdere culturen van bloed, urine en sputum waren negatief voor bacteriën, mycobacteriën of schimmels. Tweemaal werd next-generation sequencing van perifeer bloed negatief. Virale infecties (CMV, humaan immunodeficiëntievirus, hepatotrope virussen, herpes simplex virus, influenza virus, parvovirus, adenovirus en atypische respiratoire pathogenen) werden onmiddellijk uitgesloten. EBV-DNA in perifere lymfocyten van bloed was 1780 kopieën/mL (normaal: 500 kopieën/mL). EBV-DNA in plasma en EBV-IgM antilichaam waren negatief. Geen tekenen van kwaadaardige laesies werden gevonden door positron emissie tomografie-computertomografie (PET-CT) of aspiratie van beenmerg en biopsie. Hepatomegalie of splenomegalie werden niet gedetecteerd door de ultrasone scan. Serum tumormarkers, serum en urine immunofixatie elektroforese, ultrasound van oppervlakkige lymfeklieren en MRI van het hoofd werden uitgevoerd en er werden geen duidelijke afwijkingen gevonden behalve voor het hoge serum carcino-embryonale antigeen (CEA, 21 ng/mL), dat geen significante verandering vertoonde in vergelijking met het resultaat van vorig jaar (25,7 ng/mL). Hij had vijf jaar lang een hoog CEA en onderging een jaar eerder gastro-intestinale endoscopie, maar er werden geen tekenen van tumor gevonden. Reumatologische tests toonden de 1:320 positieve antinucleaire antilichaam, 1:100 positieve anti-dsDNA antilichaam en een iets laag C3 complement niveau (0,546 g/L, normaal bereik: 0,6-1,5 g/L). Andere indicaties van bindweefselziekte, zoals anti-ENA antilichamen, antiphospholipid antilichamen, directe Coombs test, ANCA en reumatoïde factor, waren allemaal negatief. Tijdens de ziekenhuisopname werd een ernstige verslechtering van de klinische toestand en laboratoriumparameters waargenomen (). Zijn koorts bleef toenemen en bereikte 39,8°C. We merkten ook een verandering op in zijn cognitieve functie. We vonden dat zijn leukocytentelling, hemoglobine en bloedplaatjes waren afgenomen; ferritine was verhoogd; leverdisfunctie, fibrinogeen en natuurlijke killer (NK) celactiviteit waren afgenomen; en hemofagocytose was aanwezig in beenmergaspiratie (). Triglyceride en oplosbare interleukine-2 receptor (SIL-2R/sCD25) waren normaal. Een diagnose van sHLH werd gesteld volgens HLH-2004 criteria, inclusief aanwezigheid van koorts, hypofibrinogenemie, ferritine > 500ug/L, hemofagocytose in beenmerg en lage NK-celactiviteit (). H-score voor sHLH toonde een 80-88% waarschijnlijkheid van HLH, met een totaal van 192 punten (). Vanaf 22 januari werd hij behandeld met methylprednisolon 80 mg/dag intraveneus op dag 1 en dag 2, opeenvolgend dexamethason 20 mg/dag van dag 3 tot dag 7, intraveneus immunoglobuline 30 g van dag 1 tot dag 7, plus intraveneus etoposide 180 mg (100 mg/m2) op dag 3. Maar de klinische presentatie werd niet verlicht, vergezeld door aanhoudende koorts, afnemende witte bloedcellen, bloedplaatjes en fibrinogeen en progressief toenemende ferritine. Toen werd de therapie aangepast naar ruxolitinib 10 mg tweemaal daags en methylprednisolon 60 mg dagelijks intraveneus vanaf dag 8. De symptomen van de patiënt verbeterden aanzienlijk een week later, inclusief de verlichting van koorts en cognitieve functie, evenals de verbetering van het aantal bloedcellen, fibrinogeen en ferritine (). De patiënt tolereerde ruxolitinib goed en er waren geen ernstige bijwerkingen tijdens de behandeling zoals bloedingen, secundaire infecties, nier- of leverstoornissen. Hij had gedurende enkele dagen na de behandeling voortdurend afgenomen leukocyt- en bloedplaatjesaantallen, wat misschien niet te wijten was aan ruxolitinib maar aan de progressie van sHLH, aangezien het aantal bloedcellen snel toenam. Het klinisch verloop van deze patiënt is getoond in.