Een 78-jarige man werd opgenomen op de Hematologie van het Universitair Ziekenhuis Sant’Andrea-Sapienza, vanwege toenemende vermoeidheid en buikpijnen. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt en de studie werd goedgekeurd door onze institutionele review board. Het perifere bloedbeeld vertoonde hyperleucocytose (WBC 118 × 109/L), anemie (hemoglobine 8.6 g/dl) en milde trombocytopenie (98 × 109/L), zonder geassocieerde splenomegalie. Het perifere bloedbeeld vertoonde hypercellulariteit met 90% blastcellen. Het morfologische onderzoek van beenmerg (BM) aspiraten toonde 90% agranulaire blastcellen van middelgrote en grote grootte en de immunofenotypische analyse uitgevoerd op een FACScalibur flow cytometer met behulp van een standaard protocol onthulde dat de blastcellen CD34+, CD117+, CD33+, CD13+, HLA-DR+, CD2+ MPO+/−, CD7+/− waren []. Een diagnose van AML (M2) werd vastgesteld en de patiënt kreeg een cytoreductie met hydroxyurea, waarna hij na zeven dagen behandeling een WBC telling van 39 × 109/L had. Conventioneel karyotyping werd uitgevoerd op het BM diagnostische aspirate na korte termijn cultuur en geanalyseerd na G-banding. De beschrijving van het karyotype werd gemaakt volgens het International System for Human Cytogenetic Nomenclature. De cytogenetische analyse op G-banded metafases onthulde een 46,XY,t(9;22)(q34;q11) karyotype. Vervolgens werden interfase FISH experimenten uitgevoerd met behulp van BCR-ABL1 probes (Vysis) en toonden de aanwezigheid van BCR-ABL1 fusie gen aan. Toen de pulmonaire aspergillus-infectie met voriconazol werd behandeld, terwijl de cytogenetische en moleculaire analyses aan de gang waren, begon de patiënt met een behandeling met 5-aza-2'-deoxycytidine (ook wel decitabine genoemd, 20 mg/m2 gedurende 5 dagen) voor een totaal van twee cycli. Vervolgens onthulde de geneste RT-PCR de gelijktijdige aanwezigheid van de gemeenschappelijke p190 e1a2 en de zeldzame e6a2 isoforms (Fig. Na de eerste BM aspiratie vertoonden 70% blastcellen en twee transcripten e1a2 en e6a2 waren respectievelijk 3.09 en 5805.47/104 ABL1, terwijl na de tweede cyclus de blastcellen 20% waren en e1a2 en e6a2 5.71 en 5747.52. Vanwege aanhoudende pancytopenie en aanwezigheid van blasten na twee cycli van decitabine en in het licht van moleculaire gegevens werd de patiënt vervolgens overgeschakeld op TKI-behandeling. De initiële therapie bestond uit imatinib 600 mg/dag gedurende twee weken, dat vervolgens werd verlaagd tot 400 mg/dag vanwege febriele neutropenie. Na een maand imatinib vertoonde het beenmerg 60% blastcellen met een kleine verbetering van trombocytopenie. Daarom werd de behandeling overgeschakeld naar dasatinib 100 mg/dag, maar vijf dagen later werd de behandeling gestaakt vanwege pulmonaire embolie. Na 10 dagen stopzetting van de TKI was e1a2 en e6a2 0,17 en 9477,16/104 ABL1, respectievelijk. Na twee maanden continue therapie met TKI's was er beenmervinfiltratie aanwezig en de twee transcripten waren e1a2 1,6 en e6a2 23727,06/104 ABL1 (Fig. De patiënt, die nog steeds niet reageerde op de tweede lijn van behandeling, stierf aan een longinfectie.