Een 22-jarige man met een voorgeschiedenis van koorts, myalgie, arthralgie en keelpijn van 4 dagen, naast een voorgeschiedenis van braken en diarree van 2 dagen. Hij was een niet-roker, zonder regelmatige medicatie of voorgeschiedenis. Er was geen voorgeschiedenis van recreatieve drugs of familiegeschiedenis van belang. Klinisch onderzoek bracht een koorts van 38,4°C aan het licht. Zijn pols was 89 slagen per minuut, bloeddruk 77/34 mmHg, ademhalingsfrequentie 18 ademhalingen per minuut en zuurstofverzadiging 98% op kamerslucht. Hij had een regelmatige pols met koele perifere delen, normale hartgeluiden zonder toegevoegde geluiden en geen bewijs van vochtoverbelasting. Klinisch onderzoek was verder onopvallend. Bloedbeeld toonde een normaal hemoglobinegehalte (148 g/L, n = 130–175) met milde trombocytopenie (146×10⁹/L, n = 150–400), en een leukocytose (22.87×10⁹/L, n = 4.0–11.0) met overwegend neutrofilie (13.61×10⁹/L, n = 1.9–7.5), monocytose (2.88×10⁹/L, n = 0.2–1.0), lymfopenie (0.82×10⁹/L, n = 1.0–4.0), en normale eosinofillen (0.17×10⁹/L, n < 0.6) en basofielen (0.04×10⁹/L, n = 0.0–0.2). Andere laboratoriumbevindingen waren een acuut nierletsel [creatinine 333 μmol/L (n = 60–105), ureum 22.2 mmol/L (n = 3.2–7.7)], mild gestoorde leverfunctietests [bilirubine 22 μmol/L (n < 25), AST 123 U/L (n < 45), ALT 46 U/L (n < 45), GGT 19 U/L (n = 0–60), ALP 154 U/L (n = 40–110)], hoog-gevoeligheid troponine T (hsTnT) van 4550 ng/L (n < 15), en verhoogde NT-proBNP (1485 pmol/L, n < 35). C-reactief proteïne was aanzienlijk verhoogd (415 mg/L, n < 5), en lactate verhoogd (3.6 mmol/L, n < 1.9). Er was milde hyponatraemia (129 mmol/L, n = 135–145), terwijl kalium (3.7 mmol/L, n = 3.5–5.2) binnen de normale grenzen lag. Elektrocardiogram toonde sinusritme met afwijkende rechterkant en diffuse ST-segment elevatie. Thoraxröntgen was onopvallend. De eerste indruk was van septische shock door een vermoedelijke virale ziekte die gecompliceerd werd door myocarditis, acuut nierletsel en metabole acidose. Vanwege de verslechterende shock werd hij overgedragen aan de intensive care unit voor vasopressor ondersteuning, aanvankelijk met noradrenaline en vervolgens dobutamine. Hij kreeg een empirische breedspectrum antibiotica en hoge doses intraveneuze (i.v.) dexamethason (10 mg vier keer per dag). Hij reageerde goed op de therapie met klinische en biochemische verbetering. Transthoracale echocardiografie toonde ernstige globale systolische beperking van de linker ventrikel (LV) (ejectiefractie 35%), met normale LV-grootte en wanddikte. De rechter ventrikel had een matige systolische beperking. Er was geen significante valvulaire pathologie of pericardiale effusie. Endomyocardiale biopsie toonde kenmerken van subtiele interstitiële lymfocyten en oedeem, zonder geassocieerde myonecrose. Er waren geen gigantische cellen, eosinofielen, granulomen of fibrose, terwijl vlekken voor amyloïde en ijzer negatief waren. Over het algemeen werd dit gezien als een mogelijke myocarditis zonder specifieke kenmerken. Cardiac MRI uitgevoerd op dag 4 na het begin van de steroïden toonde een verbeterde hartfunctie (zonder enige therapie voor hartfalen), met een hoog myocardiale T2-signaal indicatief voor myocardiale oedeem, evenals een uitgebreide perifere late gadoliniumversterking in een subepicardiale distributie, consistent met acute myocarditis (). Twee pogingen werden gedaan om over te stappen op orale steroïdtherapie (dag 10, dag 14). Beide waren niet succesvol, met klinische en biochemische verslechtering binnen 12 uur na de-escalatie van de steroïden. Dit manifesteerde zich als milde hypotensie, koorts, pijn op de borst en stijgende inflammatoire markers (). In beide gevallen werd dit opgelost met herinvoering van i.v. steroïden. Na uitgebreid onderzoek werden infectieuze en immunologische oorzaken van myocarditis uitgesloten (). De ferritinespiegel van de patiënt was aanzienlijk verhoogd tot 20 233 μg/l (n = 20-320) met een laag percentage van 5% glycosylated ferritin (n = 50-80%). Een onderzoek van de hematologie en een beenmergbiopsie ondersteunden geen diagnose van hemofagocytische lymfohistiocytose. Gezien de aanzienlijk verhoogde ferritinespiegel met laag glycosylated ferritin, het niet afbouwen van i.v. steroïden, afwezigheid van infectie, laag/negatief antinucleair antilichaam (ANA) en reumatoïde factor, werd de diagnose van AOSD overwogen na een onderzoek door de reumatoloog. Een echografie van het bed van de patiënt onthulde mild extensor tendon oedema van beide enkels, evenals bilaterale kniegewrichtsvocht met synoviale verdikking die de diagnose van AOSD ondersteunde. Hij ontwikkelde een nieuw maculo-papulair huiduitslag over zijn nek, gezicht en rug; die geleidelijk overging naar zijn armen en romp. Er was geen peeling van de huid of betrokkenheid van de orale mucosa. Een huidbiopsie was consistent met de cutane manifestatie van de ziekte van Still en niet met een vertraagde geneesmiddelreactie (). Op geen enkel moment werd lymfadenopathie of organomegalie opgemerkt. De patiënt kreeg gedurende 6 dagen pulserende methylprednisolon en kreeg een infuus van tocilizumab (4 mg/kg), met vroege tekenen van klinische en biochemische verbetering binnen 1 dag (). Hij werd vervolgens op dag 25 naar huis gestuurd op een afnemend regime van orale prednison met maandelijkse tocilizumab-infusies. Tekenen van klinische en biochemische terugval op dag 37, net voor zijn tweede infuus, vroegen om een escalatie van de tocilizumab-dosis tot 8 mg/kg voor zijn derde infuus, gegeven op dag 63, met onmiddellijke verbetering (). Zes maanden later was hij van prednison af en bleef hij tocilizumab-infusies krijgen zonder klinische of biochemische tekenen van actieve ziekte (hsTnT 16 ng/L, WCC 3,8 × 109/L, ferritine 360 μg/L, C-reactief eiwit < 1 mg/L en creatinine 96 μmol/L) (zie aanvullende online materiaal). Vanwege een wereldwijd tekort aan tocilizumab tijdens de COVID-19 pandemie werd hij overgeschakeld op tweewekelijkse subcutane adalimumab 40 mg, een anti-tumor necrosis factor alpha (TNF-α) middel, met voortdurende ziektecontrole. Herhaalde cardiale MRI op 18 maanden liet geen bewijs van aanhoudende ontsteking zien ().