Een 66-jarige vrouw met hypertensie, hyperlipidemie, migraine en geen bekende CAD werd op de Eerste Hulp (EH) voorgesteld met pijn op de borst. Ze werd wakker uit haar slaap op de dag van presentatie met hoofdpijn en pijn in haar linker kaak die evolueerde naar centrale druk op de borst met gevoelloosheid in de linkerarm. Ze ontkende dat ze last had van misselijkheid of diaphoresis en had deze symptomen nog nooit ervaren. Ze woonde alleen in een huis met twee verdiepingen en hoewel ze gewoonlijk onafhankelijk was in haar dagelijkse bezigheden, resulteerde op de ochtend van het begin van de symptomen zelfs het beklimmen van trappen in volledige uitputting. De patiënte was trots op haar zelfzorg en pochte over de dagelijkse inname van vitamines, een strikt biologisch dieet en minimale stress in haar dagelijks leven als gepensioneerde leraar aan een openbare school; ze had nooit gerookt. Ze ontkende recente luchtweginfecties en was het afgelopen jaar niet op reis geweest. Haar familiegeschiedenis was negatief voor vroegtijdige cardiovasculaire aandoeningen. Ondanks een proef van haar aspirine-analoog, White Willow, leidden aanhoudende symptomen ertoe dat ze naar de spoedgevallendienst werd verwezen. De eerste evaluatie onthulde een angstige vrouw met stabiele vitale functies (temperatuur 97°F, hartslag 90 b.p.m., bloeddruk 133/81 mmHg, ademhalingsfrequentie 18/min met een zuurstofverzadiging van 98% op omgevingslucht). Het lichamelijk onderzoek was onopvallend. Cardiovasculair onderzoek onthulde een regelmatige hartslag en ritme met duidelijke S1 en S2 en geen geruis of galopperen. De longen waren duidelijk bij auscultatie en de onderste extremiteiten waren warm zonder oedeem. De laboratoria waren opmerkelijk voor een normale D-dimeer van 394 ng/mL (<500) en een Troponin-T verhoging tot 0.33 ng/mL (<0.01). ECG onthulde een normale sinusritme met 1 mm ST-segment verhogingen in V1, V2, en aVR. De initiële behandeling in de spoedgevallendienst omvatte 325 mg Aspirine, 80 mg Atorvastatin, twee doses van 0.4 mg sublinguale nitroglycerine en een infuus met ongefractioneerde heparine. Nitroglycerine zorgde voor een volledige oplossing van de pijn op de borst maar gezien de aanhoudende ECG veranderingen en de verhoogde troponine werd de P2Y12 remming uitgesteld met een behandeling die gericht was op een spoedverplaatsing naar het katheterisatielab. Angiografie toonde slechts minimale onregelmatigheden van de lumen aan hoewel de kransslagaders gekrompen waren (zie Video S1A en B). Takotsubo cardiomyopathie werd vervolgens overwogen waarvoor een ventriculografie werd geprobeerd. Tijdens de katheterinsertie kreeg de patiënt echter een voorbijgaande ventriculaire fibrillatie die defibrillatie vereiste waarna verdere invasieve diagnostische beeldvorming werd uitgesteld. Om de diagnose verder te sturen werd een TTE uitgevoerd. De TTE toonde een verminderde systolische functie (ejectiefractie van 41%) en regionale wandbewegingen afwijkingen aan de mid anteroseptum, mid inferoseptum en apicale septum maar de basale wandbeweging was behouden (zie Video S2). Hoewel Takotsubo het meest waarschijnlijk leek gezien de apicale wandbeweging afwijkingen met basale besparing en gebrek aan obstructieve CAD op angiografie, bleven verschillende kenmerken atypisch: (i) de geschiedenis onthulde geen antecedent stressor, (ii) het angiogram toonde coronaire tortuositeit, (iii) apicale wandbeweging afwijkingen op TTE waren asymmetrisch, en (iv) de pijn op de borst was niet alleen terugkerend maar reageerde op nitraten. Deze kenmerken deden het vermoeden rijzen van SCAD die niet duidelijk was op luminale beoordeling door coronaire angiografie. Een CCTA werd vervolgens uitgevoerd. CCTA bevestigde niet alleen de afwezigheid van verkalkte coronaire arterie plaques maar merkte ook abrupte veranderingen in de calibers op in de linker anterior descending artery (LAD) en de septale takken die consistent waren met SCAD. De patiënt kreeg een lage dosis bètablokker (Metoprolol 50 mg dagelijks) en bleef een lage dosis Aspirine nemen (81 mg dagelijks). Omdat ze niet behandeld werd voor hyperlipidemie (totaal cholesterol 296 mg/dL, LDL cholesterol 192 mg/dL), kreeg ze een hoge dosis statine (Atorvastatin 80 mg dagelijks). Een maand na ontslag liet een TTE zien dat haar ejectiefractie was verbeterd tot 78%, maar met aanhoudende anterolaterale dyskinesie. Een herhaalde CCTA is gepland. De patiënt voltooide vervolgens een cardiale revalidatie en heeft geen verdere medische voorvallen gehad.