Een 17 maanden oude mannelijke patiënt werd gediagnosticeerd met T-cel acute lymfoblastische leukemie toen hij 10 maanden oud was, toen hij een witte bloedcel telling van 950.000 had met perifere leukemische blastcellen en systemische symptomen. Vervolgens kreeg hij meerdere kuren chemotherapie en onderging hij een gematchte niet-verwante allogene stamceltransplantatie toen hij 15 maanden oud was. Een combinatie van Busulfan, Fludarabine en Alemtuzumab werd gebruikt voor myeloablatie voorafgaand aan een allogene stamceltransplantatie van een gematchte niet-verwante donor. Vervolgens kreeg hij in eerste instantie IV tacrolimus (0.033 mg/kg) voor GVHD profylaxe en bereikte hij therapeutische niveaus. Ongeveer een maand na de transplantatie, in afwachting van ontslag, werd de patiënt overgeschakeld op een merknaam van orale tacrolimus (Prograf®) en was hij in staat om de dalspiegels te behouden binnen het voorgeschreven therapeutische venster. De patiënt werd ongeveer een week later ontslagen met een generieke tacrolimus suspensie van 0.15 mg/kg PO tweemaal daags, die werd samengesteld in een externe apotheek. Vervolgens was hij niet in staat om therapeutische niveaus te bereiken ondanks meerdere escalaties in de dosering tot een maximale dosering van 0.31 mg/kg PO tweemaal daags. Ook tijdens deze periode werd de dosis Voriconazole van de patiënt verlaagd van 16.26 mg/kg (therapeutische dosering) tot 8.46 mg/kg PO tweemaal daags (verwachte profylactische dosering). Tijdens deze periode toen de doses werden verhoogd vanwege onvoldoende dalspiegels, werden meerdere onderzoeken uitgevoerd en werd contact opgenomen met de apotheker die de medicatie bereidde. Volgens de externe apotheek bereidde de apotheker de medicatie op dezelfde manier als in de intramurale apotheek en werden dezelfde oplosmiddelen gebruikt. De bereiding in de intramurale en externe apotheek volgde een eenvoudige procedure die bestond uit het mengen van de inhoud van 6 tacrolimus capsules (5 mg elk) met 30 ml siroop en 30 ml orale suspensie. De dalspiegels werden op gepaste tijdstippen gemeten en de familie hield zich aan de medicatie. In het begin na de transplantatie vertoonde de patiënt tekenen van huid GVHD met mild erytheem; twee weken voor ontslag werd gestart met topische steroïden die als poliklinische patiënt werden voortgezet. De huid GVHD van het kind vertoonde een duidelijke verbetering met topische steroïden maar begon enkele weken later weer op te flakkeren toen hij zich meldde bij de klinische farmacologische dienst omdat hij niet in staat was om een therapeutisch niveau van tacrolimus te bereiken. Tacrolimus is een van de primaire middelen die worden gebruikt om immunosuppressie te induceren en om GVHD te bestrijden bij patiënten die een beenmergtransplantatie hebben ondergaan; vandaar dat de heropkomst van de huid GVHD bij de patiënt waarschijnlijk een verdere manifestatie is van subtherapeutische tacrolimusniveaus. Op het moment van de eerste ontmoeting voor de huid GVHD en subtherapeutische tacrolimus niveaus nam de patiënt de volgende medicijnen: acetaminophen (15 mg/kg via de mond elke 6 uur indien nodig voor pijn voor 30 doses), difenhydramine (1 mg/kg via de mond elke 6 uur indien nodig), famotidine (0.53 mg/kg via de mond tweemaal daags), hydrocortisone 0.5% actuele zalf (1 applicatie via de mond tweemaal daags), ondansetron (0.15 mg/kg via de mond elke 8 uur indien nodig voor misselijkheid/braken), sulfamethoxazole-trimethoprim (13.3 mg/kg/2.6 mg/kg) via de mond tweemaal daags op maandag, dinsdag, woensdag), valacyclovir (29 mg/kg via de mond elke 8 uur), voriconazole (orale suspensie 10 mg/kg via de mond tweemaal daags), en multivitamines. Patiënt had een passende reactie op opiaten (inclusief codeïne) en andere medicijnen volgens de zorgverleners. Patiënt had geen nadelige gevolgen van de operatie en anesthesie. Een onderzoek van de systemen bij de eerste ontmoeting wees uit dat de patiënt prikkelbaar was door jeuk. De patiënt had een gegeneraliseerde uitslag die ervoor zorgde dat hij 's nachts wakker werd en het gebruik van difenhydramine vereiste voor symptomatische verlichting. Hij had ook dunne ontlasting maar een normaal aantal stoelgangen per dag en tolereerde zijn dieet op passende wijze. Hij had geen koorts of een verandering in eetlust of activiteit. Het lichamelijk onderzoek toonde een fijne erythematische uitslag verspreid over het gezicht en de extremiteiten. Er waren ook excoriaties aanwezig op de onderrug en de extremiteiten. De klinisch-farmacologische dienst werd op dat moment geraadpleegd om de etiologie van het onvermogen van de patiënt om therapeutische dalingsniveaus van tacrolimus te bereiken te evalueren.