De patiënt was een 79-jarige man die zich presenteerde met 6 maanden gewichtsverlies en verminderde energie. Voorafgaand aan zijn presentatie had hij in 6 maanden tijd 16 lbs (7,3 kg) verloren ondanks een goede eetlust. Hij had een medische voorgeschiedenis van hypertensie, astma en goedaardige prostaathypertrofie. Er was geen voorgeschiedenis van koorts, nachtelijk zweten, huiduitslag en gewrichtspijnen. Er was geen bekende familiegeschiedenis van nierziekte. Zijn medicijnen omvatten simvastatine, mometasone, cetirizine, albuterol inhaler en budesonide/formoterol. Hij had een toename van creatinine in serum van een baseline van 1.1 mg/dL 2 jaar geleden tot 5.9 mg/dL tijdens zijn meest recente bezoek aan de dokter. Hij had ook bloedarmoede met een hemoglobine van 7.7 g/dL en nieuw opgetreden subnephrotic range proteinuria met een urine eiwit-creatinine ratio van 1.9 g/g creatinine. Op zijn meest recente laboratoriumstudies was zijn serum albumine 2.5 g/dL. Hij was niet oliguric en produceerde 1.0-1.5 L urine per dag. Zijn routine serologische workup inclusief hepatitis B, hepatitis C, HIV, ANA, ANCA, en anti-GBM antilichamen waren allemaal onopvallend. Zijn complement niveaus waren normaal. Zijn urinalyse toonde glucosurie (250 mg/dL). Urine microscopie toonde 3-5 RBCs/HPF en 11-20 WBC/HPF. Al met al waren zijn serum en urine studies zorgwekkend voor een proximale tubule defect, gezien zijn hypokaliëmie (3.3 mmol/L), normale anion gap metabole acidose (serum bicarbonaat van 21 mmol/L), glucosurie (250 mg/dL op urinalyse met een serum glucose van 105 mg/dL), en proteïnurie. Zijn serum eiwit elektroforese onthulde 2 beperkte banden die migreerden in de gamma regio. Serum vrije lichte ketens vertoonden verhoogde kappa lichte ketens gemeten op 1.657 mg/L, lambda lichte ketens op 22 mg/L, en een kappa/lambda ratio van 75. Nier ultrasound toonde aan dat hij geen hydronephrosis had bilateraal, met zijn rechter en linker nieren die 11.1 cm en 11.9 cm waren, respectievelijk. Daarom werd een nierbiopsie uitgevoerd voor verdere evaluatie van de AKI en subnefrotic range proteinuria. Vanwege zijn leeftijd en abnormale studies van lichte ketens was er een sterk vermoeden van paraprotein-gerelateerde nierziekte. De nierbiopsie toonde 42 glomeruli, waarvan 18 wereldwijd sclerotisch waren. Het achtergrond tubulointerstitium vertoonde matige tot ernstige interstitiële fibrose en tubulaire atrofie. De niet-atrofische cortex vertoonde interstitiële ontsteking, met een gemengd inflammatoir infiltrate bestaande uit talrijke reactieve plasmacellen, lymfocyten, monocytes en verspreide eosinofielen (zie fig. linksboven). Verspreide focale tubulitis en acuut tubulair letsel werden gezien (minder belangrijk onderdeel). Daarnaast hadden sommige gebieden van het infiltrate een atypisch uitzicht bestaande uit monomorfe lymfoïde cellen met hyperchromatische kernen en weinig cytoplasma. Glomeruli waren relatief onopvallend, alhoewel er milde ischemische veranderingen waren. Arteriën en arteriolen vertoonden matige intima-fibrose en vernauwing van de lumen. Er werden geen atypische afzettingen of kristalafzettingen gevonden. Immunofluorescentie (IF) kleuring onthulde een uniek patroon van tubulointerstitiële immuuncomplexdepositie (getoond in Fig., bovenkant rechts). Deposities werden gezien langs proximale tubulaire basismembranen en langs Bowman's capsule. Sommige glomeruli vertoonden ook een segmentale granulaire perifere capillaire wandkleuring. De glomerulaire en tubulaire basismembranendeposities vertoonden IgG (2+), C3 (2+), kappa (2+) en lambda (1+) kleuring. Kappa vertoonde een milde toename van achtergrondkleuring. C1q was negatief. Een patchy borstelrandkleuring werd ook gezien met IgG. Kleuring van de IgG-subklasse vertoonde een polytypisch patroon van zowel glomerulaire als tubulointerstitiële depositie (IgG1: 2+, IgG2: 0, IgG3: 0 en IgG4: 1+). Fosfolipase A2-receptor was negatief. Vanwege het ongebruikelijke patroon van tubulointerstitiële immuuncomplexdepositie werd anti-LRP2 nefropathie vermoed en daarom werd een LRP2 IF-kleuring op formaline-gefixeerd paraffine-ingebederd weefsel aangevraagd (EMD Millipore, Billerica, MA, USA: uitgevoerd bij Arkana Laboratories, Little Rock, AR, USA). De kleuring onthulde een positieve LRP2 in de tubulaire basismembranen en Bowman's capsule-deposities (getoond in Fig. ). Glomerulaire deposities waren negatief voor LRP2. Immunohistochemische (IHC) kleuring voor SV40 (polyomavirus) was negatief. IgG4 IHC-kleuring vertoonde slechts zeldzame IgG4-positieve plasmacellen. Achteraf gezien waren veranderingen die deden denken aan glomerulaire en tubulaire basismembranendeposities niet gemakkelijk zichtbaar met lichtmicroscopie. De elektronenmicroscopie bevestigde de aanwezigheid van elektronendichte afzettingen langs de buisvormige basismembranen (zie fig., onderaan links), de Bowman's capsule en segmentale glomerulaire subepitheliale locaties (zie fig., onderaan rechts). De afzettingen vertoonden geen onderstructuur. Er werden geen fijnkorrelige afzettingen of fibrillaire of andere georganiseerde vormen van afzettingen geïdentificeerd. De glomeruli waren verder onopvallend, behalve voor de verdwijning van de voet van de podocyten in gebieden van subepitheliale immuuncomplexdepositie. De atypische lymfoïde cellen vertoonden expressie van CD20 (diffuse), PAX5 (diffuse), CD10 (subset) en BCL2 (getoond in Fig..). BCL6 was positief in een kleine subset van de neoplastische B-cellen en BCL1 was negatief. CD43 werd ook uitgedrukt in een kleine subset van de neoplastische cellen. CD5 en CD21 waren negatief. CD3 benadrukte reactieve T-cellen. De neoplastische cellen vertoonden ook kleuring met kappa, terwijl lambda negatief was (in situ hybridisatie). Fluorescentie in situ hybridisatie studies voor BCL2, BCL6 en MALT1 gen herschikkingen waren negatief. B-cel klonale studies op het weefsel onthulden klonale herschikkingen in de zware en kappa lichte immunoglobuline loci (IgH en IgK), consistent met B-cel klonale. Op basis van het morfologische uiterlijk en immunofenotypische bevindingen, waaronder positiviteit voor CD43, BCL6 en afwijkende CD10 expressie in een subset van de cellen, werd een diagnose van lymphoplasmacytic lymphoma als minder waarschijnlijk beschouwd. MYD88 testen kon niet worden uitgevoerd door gebrek aan weefsel. Daarom werden de algemene morfologische, IHC en moleculaire kenmerken beschouwd als meest consistent met een diagnose van extranodale marginale zone lymphoma. Op basis van de klinische presentatie en de bevindingen van de biopsie werd de patiënt gediagnosticeerd met anti-LRP2-nefropathie. De daaropvolgende radiologische opsporing van systemische lymfadenopathie of massa's was negatief en hij werd daarom gediagnosticeerd met gelijktijdig primair extranodale marginale zone lymfoom van de nier. Hij kreeg 4 doses rituximab van 375 mg/m2 per week voor de behandeling van zowel zijn lymfoom als zijn auto-immuunziekte. Twaalf maanden na zijn eerste diagnose is hij nog steeds afhankelijk van dialyse. Follow-up van de trends van hematologische parameters was niet beschikbaar.