De patiënt gaf schriftelijke, geïnformeerde toestemming voor de publicatie van details van de zaak en identificerende foto's en röntgenfoto's. Een 60-jarige vrouw werd voorgesteld aan de Hoofd- en Hals-Kliniek met een voorgeschiedenis van 3-4 maanden van een laesie van de voorste alveolaire rand. Biopsies onthulden invasief plaveiselcelcarcinoom (SCC). Klinisch had ze een 4 cm laesie van de voorste kaak en radiografisch was de tumor net door de vloer van de neusholte heen geërodeerd maar naderde de oogkas niet. Haar geval werd besproken op een multidisciplinaire tumorcommissie, met een consensus aanbeveling voor een onmiddellijke operatie via een infrastructuur kaakchirurgie. De patiënte werd 3 jaar voor deze diagnose van kanker gediagnosticeerd met langzaam progressieve familiale ALS met aanvang van respiratoire en bulbaire symptomen. Op het moment van presentatie was ze afhankelijk van een rolstoel, een gastrostomiebuis (en tolereerde alleen beperkte gepureerde voeding via de mond), had ze symptomatische behandeling nodig voor sialorrhea en gebruikte ze 's nachts NIPPV voor orthopneu met een normale spraakfunctie. Pre-operatieve pulmonaire functionele tests lieten een vitale capaciteit zien van 51% van de voorspelde normale waarde. Gezien de onderliggende respiratoire insufficiëntie door haar ALS, was er bezorgdheid dat de patiënte moeilijk zou zijn om te decannuleren indien ze perioperatief een tracheotomie onderging en dat ze door zo te doen voortijdig zou worden verplicht om voor de rest van haar leven afhankelijk te zijn van een tracheotomie. De patiënte werd pre-operatief opgenomen om haar algemene toestand te optimaliseren en om te evalueren of haar NIPPV gezichtsmasker post-operatief kon worden opgenomen. Multidisciplinaire input tussen het chirurgisch team, neurologie, respiratoire therapie, anesthesie, spraak-taal pathologie en de patiënte resulteerde in een consensusbeslissing om te proberen een tracheotomie te vermijden. De patiënt onderging een ongecompliceerde infrastructuur maxillectomie, ipsilaterale nekdissectie en fibula vrije flap reconstructie via een synchrone benadering door twee chirurgen om de operatietijd te minimaliseren. Een vasculaire botreconstructie van twee segmenten werd gebruikt om de voorste kaak te reconstrueren. De 5 × 10 cm fibula huidlap werd gebruikt voor de reconstructie van de palatinale, alveolaire, buccale en lip mucosa. De vrije flap pedicle werd tunneled submucosally langs de retromolaire trigone en mediale naar de kaak in de nek voor microvasculaire anastomosis naar de juiste gezichtsader en -ader. Een 3.0 mm veneuze koppeling werd gebruikt voor de veneuze anastomosis. De totale anesthesietijd was 448 minuten. Onmiddellijk na extubation werd de patiënt overgedragen aan NIPPV longondersteuning met een Philips Respironics Total Face Mask (Murrysville, PA; Figuur). Na overdracht naar de intensive care unit werd de patiënt binnen 4 uur na overdracht naar de ICU overgedragen van NIPPV naar aanvullende zuurstof via gezichtsmasker, zonder dat positieve drukventilatie nodig was voor de rest van haar verblijf als intraveneuze patiënt. Gedurende de onmiddellijke postoperatieve periode behield de vrije flap een uitstekende perfusie, zoals blijkt uit een snelle capillaire heropvulling, passende kleur en een sterk bifasisch dopplersignaal op de huidpaddle. Er waren geen tekenen van veneuze congestie of gedeeltelijk of volledig verlies van de huidpaddle. Op het moment van de poliklinische follow-up (POD 24) was de huidpaddle goed genezen met alle intraorale incisies intact, en vertoonde de voorhoofdsbeenderen een passende projectie (zie Figuur). De patiënte nam deel aan een video-zwelstudies op POD 24, waaruit bleek dat ze veilig en efficiënt kon slikken, waardoor ze weer kon beginnen met haar pre-chirurgische dieet van gepureerde voedingsmiddelen en nectar-dikke vloeistoffen voor plezier. Ze bleef echter gedeeltelijk afhankelijk van de G-tube, gezien de pre-existente neuromusculaire dysfagie.