Een 33-jarige, 50 kg zware vrouw met eindstadium nierfalen (ESRD) als gevolg van reflux nefropathie was ingepland voor een niertransplantatie van een kadaver zonder mismatch. Ze was afhankelijk van peritoneale dialyse en haar medische voorgeschiedenis was ook opmerkelijk door bloedarmoede en secundaire hyperparathyreoïdie. Ze was op meerdere antihypertensieve medicijnen en ze rapporteerde geen geneesmiddelallergieën, wat ook werd bevestigd door een beoordeling van het medisch dossier. Opmerkelijk is echter dat ze wel een reactie uitte op een onbekend sedatief middel dat ze kreeg voor een procedure in 2019, wat het enige symptoom van pruritus in haar onderste extremiteiten tot gevolg had. Afgezien van deze reactie had ze verschillende eerdere algemene anesthetica die ongecompliceerd waren en ze had in het verleden tweemaal cefazolin ontvangen zonder bijwerkingen. De patiënte was hypertensief vóór de inductie van de anesthesie met een systolische bloeddruk (SBP) van 170 s tot 200 mmHg en een diastolische bloeddruk (DBP) van 95 tot 110 mmHg. Haar hartslag was normaal in de 70 s en de zuurstofsaturatie was groter dan 95%. De inductie van de anesthesie werd bereikt met propofol en cisatracurium, en de anesthesie werd gehandhaafd met sevoflurane. De laagste bloeddrukwaarde tijdens en na de inductie was 137/89 mmHg, en de patiëntstaatindex (PSI) op SedLine was tussen 10 en 30. De routine peri-transplant immunosuppressieve dosis van methylprednisolone (totaal 500 mg) werd 12 min na de inductie gestart en gedurende 25 min gegeven. Een routine bolus van cefazolin (2 g) werd intraveneus (IV) gegeven gedurende 3 min voorafgaand aan de incisie. Het chirurgische team maakte de incisie en 4 minuten na de toediening van cefazolin daalde de bloeddruk van 140/80 naar 75/44 mmHg. Er werden geen bronchospasmen of mucocutane tekenen waargenomen. Wel werden tachycardie, hypotensie en cardiovasculaire instorting waargenomen. Bovendien nam de pleth variability index (PVI) aanzienlijk toe van 4 naar 14, en bleef de PSI tussen 20 en 30. Ze werd in eerste instantie behandeld met fenylefrine. Ze reageerde niet op de fenylefrine en kreeg epinefrine (totaal 100 mcg). De hypotensie verergerde (55/45 mmHg), ze had bradycardie in de 50 s, zuurstofverzadiging in de 70 s, en de femorale pols was niet voelbaar. Sevofluraan en methylprednisolon werden beide stopgezet. De SedLine ruwe elektroencefalogram vertoonde geen burst-onderdrukking, en de PSI was tussen 20 en 30. Het vijf-aderige elektrocardiogram werd beoordeeld, en er werden geen veranderingen opgemerkt. De ventilator vertoonde normale piekdrukken, en de capnograf golfvorm was normaal. De end-tidal koolstofdioxide (ETCO2) was gedaald van de hoge 30 s naar de lage 20 s. De huid en orale mucosa van de patiënt zagen er normaal uit en de longen waren bilateraal duidelijk. De patiënt kreeg 1,5 mg epinefrine gevolgd door 18 eenheden vasopressine om hemodynamische stabiliteit te bereiken. Binnen 7 minuten verbeterde de hemodynamiek naar de uitgangswaarde. De toediening van sevofluraan werd hervat, met de hoogste PSI van 43. Een tryptase niveau werd gestuurd. Een discussie werd gehouden over het al dan niet doorgaan met de geplande chirurgische procedure. De patiënte werd gedurende ongeveer 20 minuten geobserveerd, gedurende welke tijd zij stabiel bleef. De beslissing werd genomen om door te gaan met de niertransplantatie vanwege de uitstekende immunologische overeenkomst tussen de donor en de ontvanger (geen antigen mismatch). De chirurgische procedure werd hervat en de patiënte bleef stabiel gedurende de rest van de zaak zonder de noodzaak van bijkomende vasopressoren of inotropen. Zij werd opgenomen op de intensive care unit (ICU) voor observatie als gevolg van vermoedelijke intraoperatieve anafylaxie en een bijna cardiopulmonaire arrestatie. Haar opname op de ICU was ongecompliceerd, behalve de noodzaak van orale midodrine op de postoperatieve dag 1, die zij kreeg om een doel van > 70 mmHg gemiddelde arteriële druk (MAP) te bereiken om een adequate perfusie van het nierallograft te voorzien. Op postoperatieve dag 2 varieerden de MAP's van 80-100 s en midodrine werd stopgezet. De patiënte werd uit de ICU overgedragen. Zij had een uitstekende vroege graft-functie en haar laboratoriumresultaten waren zoals verwacht tot aan de ontslag op post-operatieve dag 4. Haar intraoperatieve tryptase-niveau was verhoogd tot 51,8 mcg/L (normaal < 11 mcg/L), en 1 maand na de operatie keerde het terug naar normaal (5,5 mcg/L). Als onderdeel van haar intraoperatieve anafylactische werk-up werd de patiënte gezien in de Allergie en Immunologie Kliniek voor huidprik-testen van meerdere middelen waaraan zij intraoperatief was blootgesteld. Propofol, penicillin en amoxicillin huidtesten waren negatief. Methylprednisolon werd aanvankelijk beschouwd als een potentiële etiologische agent, maar aangezien zij daaropvolgend op postoperatieve dagen 1 en 2 grote doses ontving zonder enige reactie werd het uitgesloten. Latex en chloorhexidine werden niet beschouwd als waarschijnlijke boosdoeners gezien het gebrek aan temporele relatie tussen blootstelling en reactie. De cefazolin huidtest was positief, wat suggereert dat cefazolin de waarschijnlijke oorzaak was van haar intraoperatieve anafylactische episode.