De patiënt klaagde over een verhoogde frequentie van urineren, nocturie en een intermitterende urinestraal 20 jaar na zijn eerste diagnose van een zuiver seminoom in stadium I. De patiënt is een 60-jarige man die zich oorspronkelijk in 1998 meldde bij een andere instelling en een radicale orchiectomie onderging voor een testiculaire massa. De pathologie toonde een stadium I (pT1 N0 M0) zuiver seminoom. Hij kreeg adjuvante radiotherapie op de periaortische velden en herstelde zich vervolgens goed zonder bewijs van ziekteherhaling. Twintig jaar later kreeg hij last van een verhoogde frequentie van urineren, nocturie en een intermitterende urinestraal. Hij had een abnormale digitale rectale onderzoek en onderging een trans-rectale echografie die een onregelmatige prostaatklier liet zien. Uiteindelijk onderging hij een prostaatbiopsie die zuiver seminoom onthulde in 10 van de 12 kernen bilateraal. Tumormarkers na de diagnose van recidief waren als volgt: alfa-fetoproteïne (AFP) 3.4 en humaan choriongonadotrofine (HCG) < 2. Een echografie van de linker testikel toonde een spermatocele, maar geen duidelijke massa's. De stadiëring van de computertomografie (CT) van de borst, buik en bekken toonde een vergrote prostaat met extracapsulaire uitbreiding, zaadblaas-invasie, mogelijke tumor-invasie in de rectale wand, een versterkende 1 cm periprostatische lymfeknoop en een 6 mm lymfeknoop aan de rechterkant van het bekken. Hij werd vervolgens verwezen naar ons tertiaire zorgcentrum voor verdere behandeling. Zijn geval werd voorgelegd aan een multidisciplinaire genito-urine tumorcommissie waar verdere beeldvorming werd aanbevolen. Hij onderging een positron emissie tomografie (PET) scan die een fluorodeoxyglucose (FDG)-verslaande massa liet zien die de prostaatklier verving met invasie in de rechter zaadblaas, verlies van de normale vetlagen tussen de prostaat, blaas en rectum met betrekking tot extracapsulaire invasie, en een FDG-verslaande prominente rechter mesenterische lymfeknoop consistent met nodale metastase. Medische voorgeschiedenis: gastro-oesofageale refluxziekte; post-nasale drip/recurrent sinusitis; hyperlipidemie - dieet gecontroleerd; laag testosteron; B12-tekort. Voorgangere operaties: reparatie van linker inguinale hernia - 2014; rechter orchiectomie - 1998; tonsillectomie - 3 jaar oud. Allergieën: Geen bekende geneesmiddelallergieën. Familiegeschiedenis: Moeder - lymfoom op 94-jarige leeftijd; oom van moederskant - prostaatkanker in zijn 80-er jaren. Sociale geschiedenis: Patiënt ontkende een voorgeschiedenis van roken, alcohol- of drugsgebruik. Hij woont momenteel samen met zijn vrouw. Hij heeft 3 kinderen. Hij is piloot. Electrocorticografiescore: 0; pijnscore: 0/10; algemeen: alert en zich bewust van plaats, zelf, tijd, geen acute nood, goed uiterlijk; hoofd, oren, ogen, neus en keel: normocephale, atraumatische, niet-geïnfecteerde sclera, vochtige slijmvliezen, geen orale laesies of spruw; borst: poort voor chemotherapie schoon; cardiovasculair: normale S1, S2, regelmatige hartslag en ritme, geen geruis/piep/piep; borst: duidelijk tot auscultatie bilateraal, geen gekraak/piep/piep; buik: zacht, niet opgezwollen, niet pijnlijk, normale darmgeluiden, geen rebound/bescherming, geen hepatosplenomegalie; rug: geen gevoeligheid in de costo-vertebrale hoek. Geen gevoeligheid langs de ruggengraat. Extremiteiten: warm, goed doorbloed, geen gewrichtsmisvormingen. Geen cyanose, clubbing of oedeem. De tumormarkers na de diagnose van recidief waren als volgt: AFP 3.4 en HCG < 2. CT-scans van de borst, buik en bekken toonden een vergrote prostaat met extracapsulaire uitbreiding, zaadblaas-invasie, mogelijke tumor-invasie in de rectale wand, een versterkende 1 cm periprostatische lymfeknoop en een 6 mm rechter bekkenzijwand lymfeknoop. Literatuuronderzoek: Late recidieven van GCT's in een vroeg stadium blijven een zeldzame klinische entiteit. Dit geldt zowel voor pure seminoma's als voor NSGCT's. De hieronder gedetailleerde studies hebben licht geworpen op bijkomende klinische factoren die verband houden met late recidieven naast het klinische stadium. In het bijzonder is er een waarneming dat NSGCT's een hogere neiging hebben om later terug te keren dan pure seminomateuze tumoren[]. Hoewel de behandeling van een terugkeer van een kiemceltumor in het algemeen een operatie of chemotherapie kan omvatten[,], moet een grondige beoordeling van de tumorlocatie, de functionele status van de patiënt en eerdere behandelingen in aanmerking worden genomen bij het bepalen van een gepersonaliseerde benadering, vooral met het oog op genezing. Een studie van 1263 patiënten met late terugkeer van GCTs heeft aangetoond dat positieve tumormarkers bij de eerste presentatie en de aanwezigheid van gedifferentieerde teratomen in post-chemotherapiespecimens voorspellers zijn van late terugkeer. Daarnaast deden zich late terugkeringen meer dan 5 jaar na de eerste therapie voornamelijk voor bij patiënten met metastatische NSGCTs, terwijl late terugkeer enkel werd gezien in één geval van metastatisch seminoom en in één geval van stadium I NSGCT behandeld met surveillance. Bij patiënten met stadium I seminoom behandeld met adjuvante bestraling, werd de laatste terugkeer in deze studie gezien na 21 maanden. Interessant is dat zeer late terugkeringen na 5 jaar in stadium I en II seminoom behandeld met post-operatieve bestraling werden gerapporteerd en waren meer voorkomend in omvangrijke stadium II ziekte. De mogelijkheid van een nieuwe extra-gonadale primaire tumor in plaats van een herhaling van de oorspronkelijke primaire tumor moet serieus worden overwogen bij deze patiënten. Hoewel ioniserende straling late effecten kan hebben die nieuwe tumorgenese bemiddelen, heeft de herhaling die we hebben beschreven zich buiten het bestraalde gebied of de 'landingszone' voorgedaan. Daarom is het belangrijk om op te merken dat er maar weinig gevallen van primaire seminoom van de prostaat zijn gerapporteerd. Voor zover wij weten is deze entiteit alleen in ten minste 5 gevallen beschreven. Hashimoto et al[] hebben onlangs het geval van een 54-jarige man met moeilijkheden om te urineren gerapporteerd, bij wie een vergrote en onregelmatige prostaat werd gevonden, zoals bij onze patiënt. De kernbiopsie toonde cellen aan die positief waren voor placentale alkalische fosfatase, CD117, periodiek zuur-Schiff en negatief voor cytokeratine 7, leukocyt gemeenschappelijk antigeen, vimentine, S100 eiwit, CD30 en prostaatspecifiek antigeen. Het pathologisch onderzoek was daarom consistent met seminoom. Opvallend is dat deze patiënt volledig normale testikels had op echografie en lichamelijk onderzoek zonder andere verre ziekte op beeldvorming door thorax- en buik-CT-scan. Hij werd behandeld met drie cycli van chemotherapie met bleomycine, etoposide en cisplatine (BEP) en reageerde goed met volledige remissie van de ziekte. Hoewel zelden beschreven, is het idee van een extra-gonadale kiemcel tumor zeker plausibel en de gegevens wijzen op een platinum-gevoeligheid van deze specifieke tumoren[,]. Een populatiegebaseerde studie van Oldenburg et al[] beoordeelde 1123 patiënten met seminoma en 826 patiënten met niet-seminoma, waarbij 25 patiënten werden geïdentificeerd die een late terugval ontwikkelden. Opmerkelijk is dat vier van de tien initiële seminoma patiënten terugvielen met niet-seminomateuze pathologie, een niet-seminoma patiënt terugviel als een seminoma, en drie terugvallen werden gezien als ongedifferentieerde carcinomen. Deze waarneming impliceert het belang van biologische heterogeniteit binnen deze terugvallen, wat een uitgebreide multidisciplinaire benadering van hun behandeling vereist. Alle tien van de seminoma patiënten in deze studie en zeven van de acht niet-seminoma patiënten ontvingen salvage chemotherapieregimes. De auteurs waarschuwen voor het gebruik van salvage chemotherapie bij patiënten die worden beschouwd als patiënten met een late terugval van kiemceltumoren. Inderdaad kan de rol van chirurgische resectie leiden tot genezing, zoals het geval was voor acht van hun niet-seminoma patiënten. Een voorgestelde behandelingsstrategie omvat op cisplatine gebaseerde chemotherapie gevolgd door een volledige resectie van residuele massa's, indien nodig. Een beschrijvende analyse van 122 gevallen van kwaadaardige GCT's beoordeelde de kenmerken van late terugval bij 50 patiënten met puur seminoom en 72 patiënten met niet-seminoom. De tijd tot late terugval was 42 maanden (bereik 25 tot 276 maanden) bij seminoom en 64,5 maanden (bereik 28 tot 216 maanden) bij niet-seminoom[]. De brede bereiken die gezien werden voor beide ziektestaten zijn intrigerend en impliceren dat specifieke biologische factoren een rol spelen om terugvallen zoals het hierboven gepresenteerde te bemiddelen. Een andere intrigerende observatie van de auteurs was dat voor late terugkerende seminoom 80% van de gevallen zich ontwikkelde van stadium 1 ziekte terwijl voor niet-seminoom 75% van de late terugvallen zich ontwikkelde van primaire systemische ziekte. Daarom postuleren we dat cellulaire en moleculaire mechanismen die zelfvernieuwing, veroudering en zelfs extracellulaire contacten regelen een rol kunnen spelen in de evolutie van een late terugval. Factoren die een rol kunnen spelen in de evolutie van een late terugval zijn onder andere een verstoring in de genen die deze processen reguleren, wat resulteert in een aanhoudende aanwezigheid van stamcellen van seminomakankers. Uit studies van genexpressie is duidelijk gebleken dat de menselijke embryonale stamcelgenen OCT4, NANOG, STELLAR en GDF3 worden uitgedrukt in seminomakankers, wat de rol van een dergelijke mechanistische evolutie van late terugval ondersteunt[]. Of deze kankerprogenitorcellen een langdurige rustperiode kunnen behouden gevolgd door transformatie naar een meer mitogeen fenotype is een kwestie van debat, maar het is zeker mogelijk gezien de zeldzame maar opmerkelijke meldingen van late terugvallen van zuivere seminomakankers. Belangrijk is dat bij vergelijking van het patroon van recidieven in zuivere seminoma, opgemerkt werd dat zowel vroege (< 2 jaar) als late (< 2 jaar) recidieven dezelfde anatomische verdeling vertonen met weinig verschillen. In een retrospectieve beoordeling van 1060 patiënten met stadium I seminoma werd opgemerkt dat een enkele plaats van recidief met geïsoleerde para-aortische of bekkenknoop de meest voorkomende verdeling was. Alle late recidieven na adjuvante radiotherapie traden echter op in het mediastinum, terwijl vroege recidieven zich voordeden in de inguinal, supraclaviculaire en pulmonaire gebieden. Er waren geen significante verschillen tussen de tijd tot late recidieven bij patiënten die werden behandeld met adjuvante bestraling versus actieve bewaking[]. Dit ondersteunt tot op zekere hoogte een vergelijkbare biologie bij zowel vroege als late seminoma patiënten. Hoewel studies beperkt zijn in het begrijpen van deze mechanistische factoren door het kleine aantal recidieven, kunnen behandelingsbeslissingen voor late recidieven op dezelfde manier worden genomen als voor vroege recidieven. Richtlijnen worden gegeven in de richtlijnen van het National Comprehensive Cancer Network, waarbij chirurgische excisie de voorkeur heeft voor solitaire gelokaliseerde recidieven evenals voor vroege (< 2 jaar) recidieven en systemische chemotherapie de voorkeur heeft voor late (< 2 jaar) recidieven waar chirurgie niet haalbaar is. Het is niet goed bekend welke therapie de beste is voor terugval na adjuvante radiotherapie, maar aangezien deze tumoren chemosensitief kunnen zijn is het redelijk om systemische en gelokaliseerde benaderingen te overwegen met een voorkeur voor chirurgie indien mogelijk. In de eerder genoemde studie hadden 14 (5%) van de 294 patiënten met stadium I puur seminoom die behandeld werden met adjuvante radiotherapie na orchiectomie een terugval na een mediane tijd van 15 maanden (bereik 5-72 maanden). Specifiek werden latere terugvallen opgemerkt na adjuvante radiotherapie bij drie patiënten, wat 1% van de gehele groep adjuvante radiotherapie (3/294) en 21% van de patiënten met terugval na adjuvante bestraling (3/14) vertegenwoordigt. Tot op heden is ons geval het enige bekende verslag van teruggevallen stadium I puur seminoom dat ongeveer 20 jaar na adjuvante bestraling optreedt. Negen van de patiënten in de review van Hosni et al[] die na adjuvant radiotherapie terugvielen, kregen later een salvage chemotherapie met op platina gebaseerde regimes zoals etoposide en cisplatine (EP). Een patiënt met late terugval in het mediastinum kreeg zowel chemotherapie als salvage radiotherapie, terwijl vier patiënten met een geïsoleerde inguinale vroege terugval een salvage radiotherapie (3 patiënten) of inguinale lymfeknoop dissectie (1 patiënt) kregen. Belangrijk is dat geen van de patiënten in de adjuvant radiotherapie groep een tweede terugval kreeg. Evenzo kreeg geen van de patiënten in de late terugval groep een tweede terugval na een salvage radiotherapie of chemotherapie. Hoewel niet overtuigend, suggereert dit een vergelijkbaar chemo-gevoeligheidsprofiel voor teruggevallen seminoma dat oorspronkelijk werd behandeld met actief toezicht of adjuvant radiotherapie. Hoewel de behandeling van deze recidieven een curatief potentieel heeft, zijn de resultaten voor seminoom doorgaans beter dan voor niet-seminoom. In de retrospectieve studie van Dieckmann et al[] slaagden 37 van de 72 (51,3%) patiënten met niet-seminoom er niet in genezen te worden, in tegenstelling tot slechts 6 van de 48 (12,5%) patiënten met seminoom die er niet in slaagden genezen te worden. Het gebruik van chirurgie verhoogde de kans op genezing voor deze patiënten. Dit ondersteunt opnieuw een aparte en wellicht meer chemoresistente tumorbeleving voor late recidieven, meer nog voor patiënten die eerder chemotherapie hebben ontvangen. Hoewel seminomen en andere gevallen van chemotherapie-naïeve patiënten kunnen reageren op chemotherapie, is de opname van ervaren urologische chirurgen in de zorg voor deze patiënten cruciaal om de passende interventie te bepalen voor de best mogelijke resultaten.