We bespreken het geval van een 63-jarige Afrikaans-Amerikaanse vrouw met een recente mechanische val die gecompliceerd was door een fractuur van de linker femorale nek die een linker heup-hemiartrhoplastie vereiste ∼2 weken eerder, die zich meldde voor evaluatie van purulente drainage van haar chirurgische site. Ze was veranderd en hemodynamisch instabiel bij aankomst, met een hartslag van ∼30 b.p.m. en een bloeddruk van 80/60. Ze was koud aanvoelend, met gekraak aan de bilaterale longbases en een uitstulping van de halsader tot aan de hoek van de onderkaak. Een elektrocardiogram (ECG) toonde een volledig hartblok (CHB) met junctional escape rhythm () aan, en ze kreeg een continue dopamine-infusie en een dringende tijdelijke pacemaker werd geplaatst met een verbetering van haar hemodynamiek en mentale toestand. Ze ontkende duizeligheid of terugkerende vallen, maar meldde een verslechtering van de vermoeidheid in de week voorafgaand aan de presentatie. Ze had geen voorgeschiedenis van coronaire arterie ziekte of structurele hartafwijkingen en het ECG voorafgaand aan de recente operatie liet geen bewijs van geleidingsstoornissen zien (). De differentiële diagnose van CHB omvat leeftijdsgebonden degeneratieve aandoeningen, metabole stoornissen (hypothyreoïdie, hypoglykemie, hyperkaliëmie), toxiciteit van medicijnen (bètablokkers, calciumkanaalblokkers, digoxine), mechanische complicaties (na valvulaire interventies, endocarditis), of coronaire ischemie. Bij onze patiënte leek een acute aanval van ischemie, metabole stoornissen, of effecten van medicijnen waarschijnlijker gezien haar recentelijk normale ECG. Initiële laboratoriumgegevens waren significant voor leukocytose van 29.7 × 103/μL met neutrofiel overwicht (85%), verhoogde melkzuur (6.2 mmol/L), en acuut nierletsel (Cr 1.7 mg/dL van 0.7 mg/dL 3 weken eerder). Hooggevoelige troponine was mild verhoogd bij presentatie (41 ng/L) maar vertoonde daarna een neerwaartse trend. Er waren geen andere significante metabole afwijkingen, en schildklierstimulerend hormoon was binnen de normale grenzen. De patiënt ontkende dat hij voorafgaand aan presentatie bijkomende doses metoprolol had ingenomen. Bloedkweken werden afgenomen voorafgaand aan de aanvang van empirische antibioticatherapie. EKG bij presentatie wordt getoond in, die CHB met junctional escape en intermitterende premature ventriculaire complexen aantoonde. Transthoracic echocardiogram (TTE) toonde normale linker ventriculaire functie aan zonder significante valvulaire afwijkingen of bewijs van abcessen. Bloed- en wondculturen werden afgenomen en een empirische antibioticatherapie werd gestart met vancomycine en cefepime. Een tijdelijke transveneuze pacemaker werd geplaatst vanaf de rechter interne halsader voorafgaand aan de operatiezaal (OR) voor wonddebridement op dag 1 van haar ziekenhuisopname. Initiële bloedculturen vanaf presentatie, voorafgaand aan de transveneuze pacemaker-inzet, waren positief voor S. aureus en rifampine en gentamicine werden toegevoegd tot de gevoeligheid van methicillin-resistente organismen terugkeerde. Verdere culturen bleven positief en ze keerde terug naar de OK voor volledige verwijdering van alle apparatuur met plaatsing van een antibioticumspacer. Gezien het gebrek aan duidelijke omkeerbare etiologie en normale TTE werd ze voorbereid op een pacemaker zonder geleider om het risico op infecties door het apparaat te minimaliseren. Voorafgaand hieraan werd een transoesofageale echocardiogram (TOE) uitgevoerd vanwege persisterende bacteriëmie ondanks duidelijke broncontrole, waaruit een beweegbare echodichtheid van 1,6 × 0,9 cm bleek aan de atriale kant van de septale folium van de TV. Deze bleek aan de annulus bevestigd en was zeer beweeglijk met slechts milde tricuspidale regurgitatie (Video's 1 en 2). Er was geen duidelijk bewijs van abcesvorming of andere valvulaire pathologie. Op basis van deze bevinding werd pacemakerimplantatie uitgesteld en werd ze verder behandeld met antibiotica. Ze vertoonde met tussenpozen een sinusritme met eerstegraads atrioventriculair blok na 72 uur behandeling, maar het overheersende ritme bleef CHB, waardoor een pacing backup nodig was. Op dag 5 in het ziekenhuis was ze in staat om een normaal sinusritme te behouden met een normaal geleidingspatroon op het ECG, en de transvenous pacemaker werd verwijderd. Ze werd beoordeeld door de cardiothoracische chirurgie omdat ze aanhoudende bacteriëmie had en onderging een coronaire angiogram als onderdeel van haar pre-operatieve beoordeling die geen obstructieve coronaire arterie ziekte aantoonde. Gezien haar klinische verbetering, resolutie van sinusritme en aarzeling over cardiale chirurgie, werd ze verder behandeld met 6 weken IV antibiotica met een plan voor herhaalde TOE en nauwkeurige cardiologische en cardiothoracische chirurgie follow-up in de polikliniek. Volgens de documentatie gaat het goed met haar, hoewel ze haar geplande cardiologische afspraak of herhaalde TOE niet heeft gemaakt, die nu in het proces van herplanning zit.