Een 54-jarige vrouw werd wakker met een hevige hoofdpijn en beschreef het als de 'ergste hoofdpijn van haar leven'. Ze ging zoals gewoonlijk naar haar werk, maar werd later naar huis gestuurd omdat haar pijn niet verbeterde. Thuis werd ze bewusteloos gevonden door een familielid. Paramedici werden opgeroepen en bij aankomst werd ze intubeerd en op het veld beademd met sonore ademhaling. De enige bijkomende medische factoren waren een voorgeschiedenis van roken en een broer die op zijn 21ste een aneurysmatische SAH had gehad. Bij aankomst in het National Brain Aneurysm Center vertoonde ze decerebrante houding en pupilverwijding. De eerste CT-scan liet een ernstige SAH zien (dik basaal SAH met intraventriculaire uitbreiding) []. Na de CT-scan onderging ze een noodventriculostomie. Het angiogram bij opname liet een aneurysma zien van 2,7 mm x 1,8 mm x 1,3 mm, afkomstig van het ventrale aspect van de middelste basilair arterie. Het aneurysma in de nek was 2,7 mm in maximale afmeting. Tweedimensionale beelden van dit aneurysma lieten geen bloedvaten zien die verband hielden met de oorsprong van het aneurysma, en driedimensionale beelden bevestigden de niet-vertakkend locatie. Na de ventriculostomie vertoonde de patiënte neurologische verbetering tot op het punt waarop ze pijn kon verdragen. Aangezien het aneurysma klein en breed was, werd besloten om verder te gaan met de microchirurgische clipping van dit gecompliceerde basilair trunk aneurysma via een translabyrintische, pre-sigmoïde, sub-temporale benadering. Onder een vergroting van hoge sterkte werd de regio van de cerebellopontine hoek bereikt. Een aanzienlijke hoeveelheid subarachnoïde bloedstolsel werd verwijderd van boven en onder het zevende tot achtste hersenzenuwcomplex. De vijfde hersenzenuw werd laterale geïdentificeerd; een extra bloedstolsel werd verwijderd tussen de vijfde hersenzenuw en het zevende tot achtste hersenzenuwcomplex, waardoor het laterale aspect van de basilaire schedelzenuw zichtbaar werd. De dissectie werd voortgezet tussen de vierde en vijfde hersenzenuw. De proximale nek van het aneurysma werd geïdentificeerd net boven de vierde hersenzenuw. Een tijdelijke klem werd geplaatst op de basilaire arterie tussen de vierde en vijfde hersenzenuw, gevolgd door de veilige plaatsing van een lange bajonetklem over het aneurysma in de nek. Intraoperatieve angiografie bevestigde de verdwijning van het aneurysma en de instandhouding van de doorstroming door de basilaire arterie. Na de operatie bleef de patiënte verbeteren, tot een week later toen een verandering in haar klinische status werd opgemerkt. Verdere radiologische evaluatie bracht een nieuwe SAH aan het licht. Een noodangiogram toonde de groei van een duidelijk laterale, zijwaarts gerichte, wandaneurysma aan, ontstaan uit de basilar arterie, ongeveer halverwege tussen de AICA en SCA []. Dit aneurysma lag dicht bij, maar was niet aanpalend aan de eerder afgeknipte ventrale laesie. Gezien het patroon en de verspreiding van de bloeding op de nieuwe CT scan, werd aangenomen dat dit aneurysma waarschijnlijk verantwoordelijk was voor de tweede SAH. Vanwege de geringe grootte, met een totale diameter van minder dan 2 mm en een relatief brede hals, werd het niet geschikt geacht voor primaire coil embolisatie. Endovasculaire stenting werd overwogen, maar gezien de recente grote operatie waren we bezorgd over de mogelijke behoefte aan Plavix om het risico op in-stent trombose te beperken. De patiënt werd daarom teruggebracht naar de operatiekamer en de vorige craniotomie werd heropend. Opnieuw werd de vierde hersenzenuw geïdentificeerd; de basilaire slagader werd wijd blootgelegd vanaf de achterste fossa onder de vierde en vijfde hersenzenuw tot aan de bifurcatie. Om de tweede laesie te kunnen knippen werd de eerder geplaatste klem bij de nek van het ventraal gelegen aneurysma verwijderd. Toen dit gebeurde werd opgemerkt dat dit aneurysma al trombose had. Het nieuwe aneurysma werd geïdentificeerd, maar begon tijdens de dissectie te bloeden. Om de situatie onder controle te krijgen werd een tijdelijke klem geplaatst op de basilaire arterie onder de vierde hersenzenuw. Bij visuele inspectie was het aneurysma aan de zijkant stevig, dunwandig en breed. De basilaire arterie zelf leek op dit moment erg dun te zijn. Bloedingen werden onder controle gehouden door een sterk gebogen klem over de voorkant van de basilaire arterie te plaatsen, die de nek van het aneurysma voorzichtig aanspande, waardoor de zijkant van de basilaire arterie kon worden gereconstrueerd. Een tweede klem werd opnieuw geplaatst over het ventrale basilaire aneurysma dat eerder was geklemd. De patiënte herstelde daarna langzaam maar gestaag. Ze onderging herhaalde angiografische scans die een stabiel beeld lieten zien na twee weken, drie maanden en 18 maanden. Op het moment van de tweejarige follow-up was de patiënte weer aan het werk en had ze geen duidelijk neurologisch defect, met uitzondering van eenzijdig gehoorverlies als gevolg van de operatie.